急性腦中風(fēng)之腦部監(jiān)測(cè)

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1、急性腦中風(fēng)之腦部監(jiān)測(cè)黃勝堅(jiān)蕭輔仁高明見(jiàn)臺(tái)大醫(yī)院外科部聯(lián)絡(luò)人:黃勝堅(jiān)通訊處:(H)臺(tái)北市安和路一段145號(hào)4F(O)臺(tái)北市中山南路7號(hào)臺(tái)大醫(yī)院外科部電話(huà):(H)(02)27067635(O)(02)23123456-3093傳真:(02)2755713430急性腦中風(fēng)之腦部監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代的神經(jīng)加護(hù)重癥照護(hù)中，鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻斷劑的角色愈來(lái)愈重要。一方面考慮人性化的照護(hù)，另一方面考慮腦部功能的救護(hù)。雖然有些學(xué)者以某些理由反對(duì)，例如：影響意識(shí)之評(píng)估與神經(jīng)學(xué)的檢查、住加護(hù)病房的時(shí)間延長(zhǎng)、感染率增加及併發(fā)癥等，但是贊成使用者卻認(rèn)為

2、這些缺點(diǎn)是可以克服的，而且最大的優(yōu)點(diǎn)是：1.)使用呼吸器方便、2.)顱內(nèi)壓容易控制。除此之外，對(duì)於腦部更可以達(dá)到降低代謝率，避免腦部缺血的效果。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有propofol、midazolam及l(fā)orazepam?；仡櫸墨I(xiàn)，三者的鎮(zhèn)靜效果不相上下。Midazolam及l(fā)ozazepam在癲癇重積癥的治療有明顯的效果。常用的神經(jīng)肌肉阻斷劑有pancuronium、vecuronium及atracurium。後二者為中短效型，目前神經(jīng)加護(hù)病房使用較多，但是所需的花費(fèi)也比較高。如何避免的神經(jīng)肌肉阻斷劑及鎮(zhèn)靜劑的副作用

3、及併發(fā)癥，以及如何選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝o不同的神經(jīng)重癥病人使用，建立一套完整而有效的藥物使用指導(dǎo)原則以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，使得神經(jīng)重癥病人臨床結(jié)果更進(jìn)步，是未來(lái)研究主要的方向。關(guān)鍵詞：中風(fēng)，腦部監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓，腦血流，腦部代謝，神經(jīng)電生理。30急性腦中風(fēng)之腦部監(jiān)測(cè)在腦中風(fēng)病人的加護(hù)照顧中，腦部監(jiān)測(cè)的目的是希望能夠偵測(cè)已經(jīng)受損的腦部是否持續(xù)受到傷害，是否有併發(fā)癥產(chǎn)生，以利及時(shí)的處理，能中止病情的惡化，改善預(yù)後。另外，我們也希望能夠監(jiān)測(cè)到給予病人的治療，是否有效，是否產(chǎn)生併發(fā)癥。例如在缺血性中風(fēng)接受tPA治療的病人，我們希望知道血栓是否溶

4、解，血管再通(recanalization)是否成功，有沒(méi)有出血的併發(fā)癥。在傳統(tǒng)神經(jīng)加護(hù)病房中，病人身上有許多管線(xiàn)，讓我們可以輕易地由監(jiān)測(cè)器上讀出病人的心跳，心電圖，血壓，呼吸，血氧飽和度，體溫等監(jiān)測(cè)結(jié)果。反而在神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方面，還是得依靠臨床上的神經(jīng)學(xué)檢查1.。神經(jīng)學(xué)檢查當(dāng)然是最基本、最重要的監(jiān)測(cè)方式，但需要花費(fèi)人力而且費(fèi)時(shí)較久，而且也無(wú)法做連續(xù)性的監(jiān)測(cè)。尤其是在現(xiàn)代的神經(jīng)加護(hù)照顧中，鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻斷劑廣泛的使用會(huì)影響神經(jīng)學(xué)檢查的結(jié)果2.3.4.，因此需要依賴(lài)精確而有效的腦部監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以了解病情的變化。在急性腦

5、中風(fēng)後，腦部血流循環(huán)產(chǎn)生改變2.5.，可能以不同的型式表現(xiàn)，例如:灌流不足(hypoperfusion)及正常灌流或是過(guò)度充血三種。灌流不足則會(huì)造成局部(regional)或者是全面性(global)30的缺血。顱內(nèi)壓升高、腦水腫(brainedema)、血管痙攣(vasospasm)、都可能是灌流不足的原因。除此之外，感染發(fā)燒及癲癇的發(fā)作會(huì)增加腦部的代謝率。腦部在灌流不足及代謝增加的狀態(tài)下很容易造成缺血而死亡，使臨床癥狀?lèi)夯?，預(yù)後變差。因此如何監(jiān)測(cè)出腦部的問(wèn)題而給予適當(dāng)?shù)奶幹帽愠蔀橐恢匾恼n題。隨著神經(jīng)加護(hù)照顧理論的

6、進(jìn)步，腦部監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也快速的發(fā)展。在腦中風(fēng)的病人，理想的腦部監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)該要比臨床檢查更具敏感性、特異性及時(shí)效性。最好是非侵襲性，不是專(zhuān)家也可以做初步的判讀1.。當(dāng)然在床邊就能使用，而且不影響病人的醫(yī)療和護(hù)理照顧更是必備條件。現(xiàn)有的腦部監(jiān)測(cè)系統(tǒng)大致上可分為幾類(lèi)6.：神經(jīng)學(xué)檢查及生理監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，腦血流偵測(cè)，神經(jīng)電生理，神經(jīng)生化及代謝監(jiān)測(cè)等。一、神經(jīng)學(xué)檢查及生理監(jiān)測(cè)(neurologicalexaminationmonitoring)：昏迷指數(shù)(GCS)、瞳孔及各種反射等神經(jīng)學(xué)檢查在神經(jīng)加護(hù)病房是最基以本的監(jiān)測(cè)。除此之外

7、，連續(xù)性的生理監(jiān)測(cè)，如血壓、血氧飽和度(SaO2)、心電圖(ECG)、中心靜脈壓(CVP)、體溫及潮氣末二氧化碳(EndtidalCO2)30等也是現(xiàn)代神經(jīng)加護(hù)病房所不可或缺的。連續(xù)性顯示的中心靜脈壓、體溫及潮氣末二氧化碳常被忽略，這三項(xiàng)唯有連續(xù)性的監(jiān)測(cè)才能對(duì)顱內(nèi)壓與腦灌流壓以及腦部代謝做即時(shí)的調(diào)控。全身性的問(wèn)題，尤其是低血壓(hypotention)和缺氧(hypoxia)，二者與不良的結(jié)果最有相關(guān)性，所以需要嚴(yán)密監(jiān)控。二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICPmonitor)：在缺血性腦中風(fēng)的病人，由於腦部的灌流不足，除了如何使血管再

8、通之外，如何提升腦灌流壓(cerebralperfusionpressure,CPP)及降低腦部代謝以避免缺血範(fàn)圍擴(kuò)大，也是一個(gè)重要的課題。即使是在腦出血的病人，除了顱內(nèi)壓太高之外，腦灌流壓過(guò)低，也會(huì)導(dǎo)致腦灌流不足而使病程惡化。顱內(nèi)壓與腦灌流壓的關(guān)係為:腦灌流壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓(CPP=MAP-ICP)。由以上的公式，可看出顱