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《治療藥物監(jiān)測(cè)一精品醫(yī)學(xué)ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、第二章臨床藥代動(dòng)力學(xué) 與治療藥物監(jiān)測(cè)一、概述是通過測(cè)定體液（主要是血液）中藥物的濃度,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和計(jì)算機(jī)手段,使臨床給藥方案?jìng)€(gè)體化,以提高療效,避免或減少毒副反應(yīng),同時(shí)為藥物過量中毒的診斷和處理以及病人的用藥依從性提供重要依據(jù)。近年來國外又將其統(tǒng)稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果。傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)
2、。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。有些藥物經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以根據(jù)：①臨床表現(xiàn)—癥狀、體征的改善（如降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥）②生化指標(biāo)—血糖、血脂的變化（如降糖藥、降脂藥）來判斷藥物效應(yīng)，據(jù)此調(diào)整病人用藥方案。有的藥物缺乏客觀、簡(jiǎn)便的臨床效應(yīng)指標(biāo)，僅靠臨床觀察，有時(shí)無法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。如：普魯卡因胺二、治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義指導(dǎo)個(gè)體化治療診斷和處理藥物過量中毒監(jiān)測(cè)患者用藥依從性監(jiān)測(cè)或檢測(cè)藥物相互作用指導(dǎo)停藥（一）指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM最主要的功能不同的病人對(duì)劑量的需求是不同的。例如：
3、氫氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血壓藥的每日劑量在不同病人相差4～50倍。由于對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，治療用藥必須遵循“個(gè)體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對(duì)不同病人的具體情況制定出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。KangJS,LeeMH.KoreanJMed2009;24:1-10大量的臨床實(shí)踐證明，開展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而擺脫經(jīng)驗(yàn)式治療后，使合理用藥水平有了顯著提高。通過治療藥物監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥，使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到74%。在開展治療藥物監(jiān)測(cè)前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高達(dá)44%，經(jīng)治療藥物監(jiān)測(cè)及
4、給藥方案調(diào)整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。（二）診斷和處理藥物過量中毒測(cè)定血漿藥物濃度可為藥物過量中毒的診斷與治療提供重要依據(jù)，特別是對(duì)一些只靠臨床觀察不易確診的病例更是必要。例如撲熱息痛的氧化代謝的中間產(chǎn)物有肝毒性，可致急性肝壞死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可減輕其肝臟的毒性，但服用中毒劑量的撲熱息痛的初期中毒癥狀并不明顯，一般在用藥三天后才出現(xiàn)，此時(shí)已延誤了治療機(jī)會(huì)，進(jìn)行血藥濃度測(cè)定可達(dá)到早期診斷與治療的目的。（三）TDM是監(jiān)測(cè)患者依從性的有效手段依從性是指病人是否遵醫(yī)囑用藥。依從性差是許多藥物治療效果不理想的重要原因。依從性
5、差體現(xiàn)在血藥濃度方面主要表現(xiàn)為：血藥濃度明顯低于醫(yī)囑用藥量應(yīng)該達(dá)到的水平；血藥濃度或高或低，差異很大。通過治療藥物監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。（四）TDM可以監(jiān)測(cè)藥物相互作用藥物相互作用可以導(dǎo)致血藥濃度改變，進(jìn)而影響臨床治療效果。如胺碘酮能顯著升高地高辛血藥濃度、三唑類抗真菌藥能顯著提高環(huán)孢素血藥濃度、利福平能顯著降低環(huán)孢素。通過TDM監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化，調(diào)整目標(biāo)藥物的用量，可以避免不良臨床后果的出現(xiàn)。（五）TDM可以指導(dǎo)撤換藥物治療利用測(cè)定血藥濃度指導(dǎo)撤換藥物治療主要有兩種情況：心衰
6、患者治療效果滿意，臨床情況穩(wěn)定，而地高辛血藥濃度明顯低于有效濃度范圍下線，即可停用地高辛。鋰鹽治療躁狂癥時(shí)，若血藥濃度高于治療窗上限而臨床癥狀控制不明顯時(shí)，即應(yīng)換藥。三、治療藥物監(jiān)測(cè)的指征在臨床上，并非所有藥物都需進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡(jiǎn)便的效應(yīng)指標(biāo)時(shí)就可不必進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。如：抗高血壓藥。一個(gè)良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測(cè)。對(duì)于毒性小且有效治療濃度范圍很大的藥物，亦無需進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。下列情況可進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)：（一）治療指數(shù)低的藥物（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物（三）治療作用與毒性反應(yīng)難
7、以區(qū)分（四）肝腎心功能不全（五）合并用藥治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產(chǎn)生毒副作用，故應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。（一）治療指數(shù)低的藥物如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理以及病人的治療藥物監(jiān)測(cè)的具體結(jié)果，仔細(xì)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案。這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一定限度，即體內(nèi)消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí)，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長(zhǎng)，藥物易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿
8、、保泰松等。（二）具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物地高辛對(duì)室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應(yīng)。測(cè)定血漿藥物濃度有助于區(qū)分該心律失常是由于用藥劑量不足或用藥過量所致。（三
