聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中神經(jīng)和血管的保護.doc

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1、聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中神經(jīng)和血管的保護【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，占橋腦小腦角腫瘤的80％，全切除腫瘤可終身治愈。隨著顯微外科技術(shù)的不斷成熟，影像技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤病人的預后有了明顯的改善，其病死率降低［1］，面神經(jīng)的解剖保留率及對血管的保護亦不斷提高［2］?，F(xiàn)將我院2000.1～2005.6月經(jīng)顯微手術(shù)切除的23例聽神經(jīng)瘤病例報道如下。1資料和方法1.1一般資料本組23例，男14例，女9例；年齡23～65歲，平均40.3歲；病程6月～5年；病變位于左側(cè)8例，右側(cè)14例，雙側(cè)

2、1例。1.2臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)刺激及破壞癥狀，表現(xiàn)為患側(cè)耳鳴聽力減退11例，聽力喪失2例，面部感覺障礙5例，面癱2例，頭痛、惡心、嘔吐8例，共濟運動障礙15例，進食飲水嗆咳及咽反射遲鈍2例，外展麻痹1例。1.3輔助檢查全部病例均做了CT和MRI檢查。腫瘤直徑小于3cm者10例，3～4cm者8例，4cm以上5例；腫瘤為實性者12例，囊實性者11例；腫瘤延伸入內(nèi)聽道者18例；伴有腦積水者10例。1.4手術(shù)方法本組病例均采用枕下—乙狀竇后入路。氣管插管全麻后，病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，并以頭架固定。

3、打開4cm左右類圓形骨窗上達橫竇下緣，外至乙狀竇邊緣。星形或沿橫竇和乙狀竇弧形剪開硬膜并將其懸吊牽開，充分暴露橋小腦角。置手術(shù)顯微鏡，穿刺枕大池，緩慢放出腦脊液，使腦組織充分塌陷，輕微牽開小腦外側(cè)。于鏡下剪開小腦延髓池和橋池蛛網(wǎng)膜，讓小腦半球自然下陷，待顱內(nèi)壓明顯下降后再調(diào)整牽開器，將小腦半球向內(nèi)后方牽拉，此時可見腫瘤表面有兩層蛛網(wǎng)膜覆蓋于其表面，其間有伴行的血管，應輕輕將其自腫瘤上分開并保留。先分塊切除腫瘤內(nèi)容物，瘤體縮小后再分離腫瘤與周圍神經(jīng)血管和腦干的界面。先分離腫瘤下極與后組顱神經(jīng)和小腦后

4、下動脈之間的粘連，下極外側(cè)有后組腦神經(jīng)、小腦后下動脈，但通常與腫瘤黏連較輕，易于分離，再分離腫瘤與小腦腹側(cè)面和腦干的邊界。同時仔細尋找和辨認面、聽神經(jīng)，并仔細的保護。找到面神經(jīng)的起始部，沿腫瘤表面仔細分離受壓變扁的面神經(jīng)。在血管的保護方面，關(guān)鍵注意腫瘤的固有供血血管與腫瘤毗鄰的、緊密相連的“過路”血管的鑒別，對于非供血的“過路”血管予銳性分離與保護；對于供血動脈分支，盡可能銳性分離至最靠近腫瘤壁處予以電凝切斷。分離切除腫瘤上極和前部，最后切除內(nèi)聽道腫瘤，切除腫瘤前，需磨開內(nèi)聽道后壁。術(shù)區(qū)置引流，常

5、規(guī)關(guān)顱，術(shù)后引流2～3d。32結(jié)果腫瘤全切18例(78%)，次全切3例(13%)，部分切除2例(9%)，全切18例中復發(fā)1例。面神經(jīng)解剖保留16例，隨訪6月～2年，面神經(jīng)功能恢復滿意14例（70％）；術(shù)中小腦上動脈、小腦前下動脈及其主要分支完整保留20例(86.96%)，3例血管損傷后出現(xiàn)三叉神經(jīng)和后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)者2年內(nèi)有不同程度改善。并發(fā)癥：幕上急性硬膜下血腫1例，皮下積液1例，后組顱神經(jīng)損傷1例。無感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。3討論聽神經(jīng)瘤的外科治療已有多年的歷史，1961年House首次在經(jīng)

6、迷路入路手術(shù)中應用顯微鏡，從此開始了聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的顯微外科時代。特別是近年來三維影像技術(shù)、術(shù)中導航設(shè)備、超聲吸引器、電磁刀、內(nèi)鏡等高科技產(chǎn)品的應用使聽神經(jīng)瘤手術(shù)不單單滿足于腫瘤的全部切除，更要求最大限度地保留患者的血管神經(jīng)功能以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。3.1聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路包括經(jīng)迷路入路，經(jīng)中顱窩入路和枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路，對于大型或巨大型腫瘤，有人還采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路，經(jīng)巖骨部分迷路切除入路甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。各手術(shù)入路有其優(yōu)缺點和適應癥，采用最

7、多的為枕乙下開顱狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路[3]，該入路對神經(jīng)外科醫(yī)生最熟悉，可切除任何大小的腫瘤，并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，即使腫瘤通過小腦幕裂孔突向鞍旁，亦可通過此入路進行切除。我們23例手術(shù)均采用枕下乙狀竇后入路，該入路可以充分暴露腫瘤，能提供寬廣的手術(shù)視野，較好地顯露腫瘤的背側(cè)面，腫瘤的上、下極，后組顱神經(jīng)，部分小腦上動脈與小腦后下動脈，小腦天幕游離緣，便于處理腫瘤和面聽神經(jīng)。盡管此入路顯露內(nèi)聽道底不如經(jīng)中顱窩和經(jīng)迷路入路但可通過磨除內(nèi)聽道后壁彌補這一不足。手術(shù)時應注意：①切開硬腦膜前應先切一小

8、口，用腦壓板向外下方尋找枕大池，剪開蛛網(wǎng)膜，緩慢耐心地釋放腦脊液，亦可先作側(cè)腦室穿刺引流，待顱內(nèi)壓明顯降低后，再暴露腫瘤，這樣有利于減輕對腦組織的牽拉，有利于暴露腫瘤，釋放腦脊液時，速度不宜太快，否則，有導致幕上出血的危險；②腫瘤切除時，先囊內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積，勿超出囊壁，因腫瘤表面覆蓋兩層蛛網(wǎng)膜，神經(jīng)及血管貼著瘤壁走行于兩層蛛網(wǎng)膜之間，超出囊壁易損傷神經(jīng)及血管。3.2神經(jīng)解剖保留對聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療效果評價的一項重要指標是解剖保留面神經(jīng)，為此要求術(shù)者具有熟悉的顯微解剖學知識，