資源描述:
《聽神經(jīng)瘤顯微手術中神經(jīng)和血管的保護》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內容在學術論文-天天文庫。
1、聽神經(jīng)瘤顯微手術中神經(jīng)和血管的保護【關鍵詞】聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤是常見的顱內良性腫瘤之一,占橋腦小腦角腫瘤的80%,全切除腫瘤可終身治愈。隨著顯微外科技術的不斷成熟,影像技術的發(fā)展,聽神經(jīng)瘤病人的預后有了明顯的改善,其病死率降低[1],面神經(jīng)的解剖保留率及對血管的保護亦不斷提高[2]?,F(xiàn)將我院2000.1~2005.6月經(jīng)顯微手術切除的23例聽神經(jīng)瘤病例報道如下。1資料和方法1.1一般資料本組23例,男14例,女9例;年齡23~65歲,平均40.3歲;病程6月~5年;病變位于左側8例,右側14例,雙側1例。1.2臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)刺激及破壞癥狀,表現(xiàn)為患側耳鳴聽力減退11例,聽力喪失2例,
2、面部感覺障礙5例,面癱2例,頭痛、惡心、嘔吐8例,共濟運動障礙15例,進食飲水嗆咳及咽反射遲鈍2例,外展麻痹1例。1.37輔助檢查全部病例均做了CT和MRI檢查。腫瘤直徑小于3cm者10例,3~4cm者8例,4cm以上5例;腫瘤為實性者12例,囊實性者11例;腫瘤延伸入內聽道者18例;伴有腦積水者10例。1.4手術方法本組病例均采用枕下—乙狀竇后入路。氣管插管全麻后,病人側臥位或側俯臥位,并以頭架固定。打開4cm左右類圓形骨窗上達橫竇下緣,外至乙狀竇邊緣。星形或沿橫竇和乙狀竇弧形剪開硬膜并將其懸吊牽開,充分暴露橋小腦角。置手術顯微鏡,穿刺枕大池,緩慢放出腦脊液,使腦組織充分塌陷,輕微牽開小腦外
3、側。于鏡下剪開小腦延髓池和橋池蛛網(wǎng)膜,讓小腦半球自然下陷,待顱內壓明顯下降后再調整牽開器,將小腦半球向內后方牽拉,此時可見腫瘤表面有兩層蛛網(wǎng)膜覆蓋于其表面,其間有伴行的血管,應輕輕將其自腫瘤上分開并保留。先分塊切除腫瘤內容物,瘤體縮小后再分離腫瘤與周圍神經(jīng)血管和腦干的界面。先分離腫瘤下極與后組顱神經(jīng)和小腦后下動脈之間的粘連,下極外側有后組腦神經(jīng)、小腦后下動脈,但通常與腫瘤黏連較輕,易于分離,再分離腫瘤與小腦腹側面和腦干的邊界。同時仔細尋找和辨認面、聽神經(jīng),并仔細的保護。找到面神經(jīng)的起始部,沿腫瘤表面仔細分離受壓變扁的面神經(jīng)。在血管的保護方面,關鍵注意腫瘤的固有供血血管與腫瘤毗鄰的、緊密相連的“
4、過路”血管的鑒別,對于非供血的“過路”7血管予銳性分離與保護;對于供血動脈分支,盡可能銳性分離至最靠近腫瘤壁處予以電凝切斷。分離切除腫瘤上極和前部,最后切除內聽道腫瘤,切除腫瘤前,需磨開內聽道后壁。術區(qū)置引流,常規(guī)關顱,術后引流2~3d。2結果腫瘤全切18例(78%),次全切3例(13%),部分切除2例(9%),全切18例中復發(fā)1例。面神經(jīng)解剖保留16例,隨訪6月~2年,面神經(jīng)功能恢復滿意14例(70%);術中小腦上動脈、小腦前下動脈及其主要分支完整保留20例(86.96%),3例血管損傷后出現(xiàn)三叉神經(jīng)和后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)者2年內有不同程度改善。并發(fā)癥:幕上急性硬膜下血腫1例,皮下積液1例,后
5、組顱神經(jīng)損傷1例。無感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。3討論聽神經(jīng)瘤的外科治療已有多年的歷史,1961年House首次在經(jīng)迷路入路手術中應用顯微鏡,從此開始了聽神經(jīng)瘤手術治療的顯微外科時代。特別是近年來三維影像技術、術中導航設備、超聲吸引器、電磁刀、內鏡等高科技產品的應用使聽神經(jīng)瘤手術不單單滿足于腫瘤的全部切除,更要求最大限度地保留患者的血管神經(jīng)功能以提高患者術后生活質量,減少并發(fā)癥。3.1聽神經(jīng)瘤的手術入路7聽神經(jīng)瘤的手術入路包括經(jīng)迷路入路,經(jīng)中顱窩入路和枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內聽道入路,對于大型或巨大型腫瘤,有人還采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路,經(jīng)巖骨部分迷路切除入路甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。各手術入路有其優(yōu)缺點
6、和適應癥,采用最多的為枕乙下開顱狀竇后經(jīng)內聽道入路[3],該入路對神經(jīng)外科醫(yī)生最熟悉,可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng),即使腫瘤通過小腦幕裂孔突向鞍旁,亦可通過此入路進行切除。我們23例手術均采用枕下乙狀竇后入路,該入路可以充分暴露腫瘤,能提供寬廣的手術視野,較好地顯露腫瘤的背側面,腫瘤的上、下極,后組顱神經(jīng),部分小腦上動脈與小腦后下動脈,小腦天幕游離緣,便于處理腫瘤和面聽神經(jīng)。盡管此入路顯露內聽道底不如經(jīng)中顱窩和經(jīng)迷路入路但可通過磨除內聽道后壁彌補這一不足。手術時應注意:①切開硬腦膜前應先切一小口,用腦壓板向外下方尋找枕大池,剪開蛛網(wǎng)膜,緩慢耐心地釋放腦脊液,亦可先作側腦室穿
7、刺引流,待顱內壓明顯降低后,再暴露腫瘤,這樣有利于減輕對腦組織的牽拉,有利于暴露腫瘤,釋放腦脊液時,速度不宜太快,否則,有導致幕上出血的危險;②腫瘤切除時,先囊內分塊切除,縮小腫瘤體積,勿超出囊壁,因腫瘤表面覆蓋兩層蛛網(wǎng)膜,神經(jīng)及血管貼著瘤壁走行于兩層蛛網(wǎng)膜之間,超出囊壁易損傷神經(jīng)及血管。3.2神經(jīng)解剖保留7對聽神經(jīng)瘤手術治療效果評價的一項重要指標是解剖保留面神經(jīng),為此要求術者具有熟悉的顯微解剖學