胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會

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1、胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會「摘要」目的探討有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的防治方法。方法回顧性總結(jié)2例胰十二指腸切除術(shù)。結(jié)果治愈50例，發(fā)生并發(fā)癥12例，死亡2例。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的手術(shù)方式，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理是提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵?！戈P(guān)鍵詞」胰腺腫瘤；手術(shù)；并發(fā)癥胰十二指腸切除術(shù)是屬于切除范圍廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高。我科近10年共施行胰十二指腸切除術(shù)62例，采取有關(guān)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的一些措施后，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料一般資料本組共62例

2、，其中男43例，女19例，年齡34～72歲。手術(shù)方式本組施行經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)55例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)4例，胰胃吻合術(shù)3例，胰管內(nèi)放支架管58例，其中引至體外21例。病理診斷本組十二指腸乳頭癌5例。膽管下段及壺腹周圍癌26例，十二指腸癌2例，胰頭癌29例。結(jié)果本組手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中胰瘺7例，膽瘺2例，胃排空延遲1例，肺部感染4例，切口感染2例。住院期間死亡2例，1例為胰瘺合并腹腔感染，致多器官功能衰竭死亡。另有1例胰腺鉤突部癌，術(shù)中損傷腸系膜上動脈，術(shù)后病情惡化轉(zhuǎn)院后死亡。其余患者

3、均治愈，平均住院天數(shù)23天。討論.1術(shù)中大血管損傷的預(yù)防顯露腸系膜上靜脈和門靜脈是能否施行胰十二指腸手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，特別是術(shù)中顯露腸系膜上靜脈尤為重要。PD術(shù)中大出血偶有發(fā)生，最常見的是顯露和尋找腸系膜上靜脈時出血。因為胰腺下緣的腸系膜上靜脈除結(jié)腸中靜脈外，細(xì)小分支甚多，解剖分離易致出血，尤其是小靜脈往往由于胰頭炎癥的影響，質(zhì)地很脆，稍不注意在檢查時就會破裂或橫斷出血。筆者在手術(shù)過程中體會到，如從橫結(jié)腸系膜根部或胰腺下緣顯露腸系膜上靜脈困難時，切斷膽總管，沿門靜脈前方，自胰腺上緣后方，小心探查分離，當(dāng)

4、腫瘤未侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈時，即可較易到達(dá)胰腺下緣，這時在手指前切開胰腺下緣之漿膜，并向兩側(cè)擴大，即可清楚顯露腸系膜上靜脈。筆者認(rèn)為此法的優(yōu)點是：門靜脈較粗，且位置恒定，較易顯露及尋找。簡單的膽囊空腸吻合術(shù)后膽管炎發(fā)生率高，病人生活質(zhì)量不能令人滿意，也有遇到膽囊管梗阻又造成黃疸的。所以，即使門靜脈及腸系膜上靜脈受侵，無法行胰十二指腸切除術(shù)，也需切斷膽管，行膽管空腸Roux-Y式吻合。并未增加患者創(chuàng)傷。而經(jīng)上述方法顯露腸系膜上靜脈，可大大縮短探查時間，也盡量減少了腸系膜上靜脈的損傷。PD術(shù)中一旦遇有血管

5、出血時，切勿在不了解解剖情況及出血部位時緊張而盲目地用多把止血鉗鉗夾止血，尤其是靜脈壁比較薄，這樣很容易將血管破口撕大，甚至將血管壁完全夾壞而難以修補。筆者曾遇到1例胰十二指腸手術(shù)病人腫瘤未切除損傷腸系膜上靜脈，著急用血管鉗鉗夾出血部位而致血管壁撕裂破口增大，雖行修補，但使該血管明顯變窄，影響血液回流。為避免腸系膜上動脈的損傷，在切除胰腺尤其是鉤突時，術(shù)者應(yīng)將左手四指放在腸系膜上動脈的上方，經(jīng)常感覺動脈的搏動，以得知動脈的位置和行徑。這是避免損傷腸系膜上動脈的可靠辦法。筆者曾遇到1例鉤突癌患者，術(shù)中不慎損

6、傷腸系膜上動脈，術(shù)后病情惡化死亡。術(shù)中如遇腫瘤侵及門靜脈的右側(cè)壁，特別是部分侵及血管壁，筆者習(xí)慣用心耳鉗阻斷部分門靜脈血運，將被侵及的血管壁切除并修補，修補后門靜脈會變細(xì)一些，但術(shù)后并無不良反應(yīng)。.2胰瘺的預(yù)防胰瘺是PD后最常見的嚴(yán)重而棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率為15%～20%［1］，近年來有報道胰腺空腸吻合口瘺的發(fā)生率統(tǒng)計在13%左右，而一旦發(fā)生這種情況，可造成17%左右的病人死亡［2］。大部分的胰瘺病人最終死于大出血和嚴(yán)重感染。根治性胰十二指腸切除術(shù)后，胰瘺發(fā)生的原因很多，為避免和減少胰瘺的發(fā)生，筆者認(rèn)為

7、應(yīng)注意以下幾點：注意解剖主胰管，主胰管引流不暢時，胰斷面胰液滲出，引流通暢后，滲出隨之消失。主胰管支撐引流可降低胰內(nèi)壓力防止胰液滲出，有利于吻合口愈合。一般情況下在胰腺后上方多數(shù)可以找到主胰管，應(yīng)細(xì)心解剖主胰管并使其露出殘胰斷面約2mm，使支撐管順利插入胰管并穩(wěn)妥固定以防脫落。本組大部分病例主胰管明顯擴張，開始筆者采用胰管內(nèi)放置與其直徑相近硅膠管，將帶有側(cè)孔的一端插入胰管中5cm左右并固定，另一端尚在腸腔內(nèi)，術(shù)后起到支撐引流的作用，但在胃腸功能未完全恢復(fù)時尚難避免膽汁及胰液淤積于吻合口處，導(dǎo)致胰酶被激活，

8、胰腸吻合口張力增大，胰瘺發(fā)生。因此我們在后來的手術(shù)過程中采用了較長的細(xì)硅膠管，將帶有側(cè)孔的一端插入胰管中并穩(wěn)妥固定，另一端自腸吻合口15cm的腸管中穿孔雙荷包固定并經(jīng)腹壁穿孔引出，這樣既完全避免了胰液的滯留，又減少了吻合口的張力，有力地避免了胰瘺的發(fā)生。本組應(yīng)用該法的21例無一例發(fā)生胰瘺。胰腺本身的條件是導(dǎo)致胰瘺的一個重要原因［3］。Hamanaka等［4］報道無纖維化的胰瘺發(fā)生率是纖維化胰腺的2～3倍，纖維化的胰腺分泌功能減