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1、胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治近年，大型醫(yī)療中心胰十二指腸切除術的手術死亡率已降至3~5%；但高達30~40%的手術并發(fā)癥發(fā)生率仍是該手術費用高和住院時間長的重要原因胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治充分的術前準備和正確的術后處理可以預防和減少并發(fā)癥，提高治愈率。術前要提高病人對手術耐受性，改善營養(yǎng)狀態(tài)，積極地糾正病人的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及維持主要臟器功能正常，尤其要注意術前VitK的補充，改善凝血功能和糾正患者的低蛋白血癥。胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治血清蛋白低于30g/L，手術死亡率會顯著提高。術中仔細、
2、輕柔、熟練的手術操作可適當縮短手術時間。術后1周內(nèi)要輸入血漿和白蛋白，注意補充能量，補充鉀，糾正低蛋白血癥對防止胰膽瘺及感染是十分必要的。胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治胰十二指腸切除術的并發(fā)癥包括全身并發(fā)癥和局部并發(fā)癥，前者涉及腹部大手術共有的一些常見并發(fā)癥，如術后肺不張、肺部感染等現(xiàn)就胰十二指腸切除術常見局部并發(fā)癥進行探討，如胰瘺、膽瘺、術后出血等的預防和治療胰十二指腸切除術后 并發(fā)癥的防治出血胰漏膽漏胃排空延遲出血出血是胰十二指腸切除術后的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率為5~16%，包括消化道出血、腹腔內(nèi)出血及后期出血出血消化道出血主要原因是胰腺斷端出
3、血，通常發(fā)生于術后3~7天或更晚，但通常不超過術后1個月胰腺斷端出血主要是胰液消化腐蝕胰腺斷面導致血管破裂所致所以，預防重點在于胰腺斷面的處理和選用胰腸吻合的方式出血術后出現(xiàn)胰腺斷端出血，可能由于出血量較大、速度較快，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定或血壓下降，常規(guī)加快輸液速度和輸血外，應給予止血藥物，部分病人出血可能會自動停止。如上述處理不能止血，手術探查止血是必要的。在病人情況和條件允許時，可考慮動脈造影，明確出血的原因和動脈支，如證實為動脈性出血，試行實施介入栓塞止血出血腹腔內(nèi)出血根據(jù)發(fā)生出血的時間、原因不同分為術后早期出血和后期出血早期出血指發(fā)生在術后5天內(nèi)
4、的出血；后期出血指發(fā)生在術后5天后的出血。早期出血多由于止血不好或結扎線結脫落和創(chuàng)面滲血，突然發(fā)生大出血，短時間內(nèi)引流管引出大量鮮血或引流量>200ml/h，或在足量補液的情況下出現(xiàn)心率加快和血壓不穩(wěn)、下降，需立即再次手術探查和止血出血后期出血是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發(fā)癥之一，病死率高達20%。多數(shù)病例發(fā)生的后期出血與存在的胰漏、膽漏和腹腔內(nèi)感染有關，所以預防胰漏、膽漏和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生可大大降低后期出血的發(fā)生率一旦出血，在醫(yī)院條件和病人情況允許的情況下，可以考慮行動脈造影以明確動脈出血的部位，并試行栓塞止血。非動脈性出血或栓塞止血失敗，應該
5、采取手術止血，同時清除感染性積液和置放多根引流管，保證術后引流通暢，避免積液發(fā)生胰漏胰漏是胰十二指腸切除術后的主要并發(fā)癥之一，多數(shù)作者報告的發(fā)生率為5%~20%。胰瘺的定義通常為手術5天后引流的液體中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度5倍以上，或CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚、穿刺證實富含淀粉酶胰漏一些研究所作的臨床多因素分析認為胰腺質(zhì)地的軟硬度與胰瘺的發(fā)生有關，胰腺質(zhì)地太軟者易發(fā)生胰瘺病人的營養(yǎng)狀況、術者的手術技巧及經(jīng)驗與胰瘺的發(fā)生有關是公認的胰漏改善病人術前的營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥是預防術后胰瘺的基礎黃疸病人的血膽紅素濃度低于25
6、0umol/L,通常不需要術前減黃。血膽紅素濃度更高的病人，術前Oddi括約肌切開、膽道支撐、鼻膽管引流減黃，可以改善肝功能，利于對低蛋白血癥的糾正胰漏手術中胰腸的重建質(zhì)量對術后是否發(fā)生胰瘺至關重要有研究顯示胰十二指腸切除術（Whipple手術）在大的醫(yī)療中心和胰腺疾病?？漆t(yī)院的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都遠低于就診病人量較少的普通醫(yī)院，提示術者經(jīng)驗的重要性胰漏無合并胰周出血和感染的情況下，胰瘺的治療首先考慮保守性方法，絕大多數(shù)術后胰瘺病人可以通過保守性的治療措施而獲治愈，治療的關鍵是保證暢通的引流，如果術中留置的引流管不能起到良好的引流作用導致吻合口周
7、圍胰液積聚，需要CT或超聲引導下的經(jīng)皮穿刺、重新置引流管胰漏關于生長抑素的預防性使用①可以抑制生長激素、胰島素、等激素的分泌。②可以抑制胃酸分泌③可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力④減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對胰腺細胞有保護作用膽漏膽漏也是胰十二指腸切除術后的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率遠低于胰漏。胰十二指腸切除術膽道重建多采用端側(cè)的膽腸吻合，術中須注意以下3點：①擬行吻合的膽管不宜過長，這樣才能保證斷端的血供，避免缺血②膽管不擴張或擴張不明顯，膽腸吻合宜用3-0普理林縫線吻合，過于擴張的膽管，如直徑>2cm，且管壁較厚時，2
8、1號的ILS吻合器將使膽腸吻合變得更容易和更可靠③術者在膽腸吻合經(jīng)驗尚不足時，膽管內(nèi)留置T管，T管短臂的一端通過膽腸吻合口
