原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展

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1、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展定義系指原因不明的“致叢性肺動(dòng)脈病”（Plexogenicpulmonaryarteriopathy）,即由動(dòng)脈中層肥厚、細(xì)胞性內(nèi)膜增生、向心性板層性內(nèi)膜纖維化、擴(kuò)張性病變、類纖維素壞死和叢樣病變形成等構(gòu)成的疾病。臨床上診斷的“原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”，病理檢查通常包括原因不明的致叢性肺動(dòng)脈病、多發(fā)性亞型肺血栓栓塞、肺靜脈堵塞病及其它少見(jiàn)的疾病。危險(xiǎn)因素年齡與性別20-45歲最多，平均36歲，女：男1.7：1遺傳可能常染體顯性遺傳環(huán)境、職業(yè)、地理藥物、中毒因素減肥藥（fen-phen)自身免疫病、肝硬化、免疫缺陷病毒預(yù)后與生存時(shí)間呈正相關(guān)的因素較高的心臟指數(shù)和血氧飽

2、和度較低的右房壓多數(shù)死于右心衰，1/6直接死因不明肺動(dòng)脈高壓診斷后平均期生存大約2.8年病因肺血栓栓塞血管收縮初始機(jī)制自身免疫疾病家族因素月經(jīng)、妊娠藥物、飲食肝硬化、門脈高壓其它血小板、前列腺素樣物質(zhì)臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛昏暈、暈厥疲乏咯血體格檢查右心功能不全肺動(dòng)脈高壓呼吸頻率增加、脈搏細(xì)數(shù)、紫紺特殊檢查胸部放射線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖和多譜勒超聲檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺功能和血?dú)夥治鲅鲃?dòng)力學(xué)特點(diǎn)診斷和鑒別診斷癥狀、體征－非特意性輔助檢查－提供鑒別診斷依據(jù)早期診斷、早期治療治療?治療原則1本癥的治療問(wèn)題尚缺乏根本性手段，以對(duì)癥治療為主。2.血管擴(kuò)張劑在本癥治療中得到肯定。3.晚

3、期病例可考慮心肺聯(lián)合移植治療目的恢復(fù)肺血管的張力、阻力、壓力，改善心功能，增加心排血量，提高生存質(zhì)量；建立長(zhǎng)期的治療方案使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層，甚至更嚴(yán)重的形態(tài)學(xué)改變得以減輕或消失。治療手段藥物治療外科手術(shù)治療藥物治療（1）β－腎上腺素能受體興奮劑（2）α－腎上腺素能受體阻滯劑（3）鈣拮抗劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（5）直接作用于平滑肌的血管擴(kuò)張藥：前列腺素、NO、腺苷、磷酸酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑等（6）中藥急性血管試驗(yàn)給患者試用血管舒張藥，用右心導(dǎo)管觀察肺動(dòng)脈壓的變化，若可顯著降低肺動(dòng)脈壓則表明肺血管具有一定的可擴(kuò)張性，根據(jù)初步反應(yīng)，篩選對(duì)長(zhǎng)期口服療法可能有反應(yīng)的患者。

4、可用藥物：腺苷、前列環(huán)素、NOβ－腎上腺素能受體興奮劑通常只降低肺血管阻力，而肺動(dòng)脈壓不變甚至升高，這是由于心排血量增加之故。長(zhǎng)期服用可改善血流動(dòng)力學(xué)，但常因心悸、震顫、心絞痛等并發(fā)癥而不能堅(jiān)持使用。該藥可改善癥狀而不能延長(zhǎng)生命，已被其他血管擴(kuò)張藥代替。α－腎上腺素能受體阻滯劑擴(kuò)張?bào)w循環(huán)細(xì)動(dòng)脈和大靜脈，有正性肌力作用。.酚妥拉明中等程度降低肺動(dòng)脈壓和阻力，但可誘發(fā)立位性低血壓。用法：25mgq6h→50mgq3h.苯芐胺（酚芐明）長(zhǎng)效α－腎上腺素能受體阻滯劑，用法：10mgqd→40mgqd（每4天增加10mg）鈣拮抗劑干擾平滑肌的鈣內(nèi)流。常用硝苯吡啶和硫氮卓酮及其長(zhǎng)效劑型，可降低靜

5、息及運(yùn)動(dòng)過(guò)程肺動(dòng)脈壓和阻力，對(duì)體循環(huán)壓影響較小。劑量往往大于治療高血壓和冠心病所需的劑量，才能產(chǎn)生有益的作用。硝苯吡啶50mgbid硫氮卓酮480－720mg/d肼苯達(dá)嗪直接作用于血管平滑肌，對(duì)細(xì)動(dòng)脈比靜脈擴(kuò)張作用大，有心肌興奮作用。被報(bào)道口服該藥可降低靜息和運(yùn)動(dòng)肺血管阻力，輕癥效果較好，重癥患者肺動(dòng)脈壓降低不明顯，且可引起明顯的體動(dòng)脈壓下降。用法10mgq6h→50－75mgq6h氯甲苯噻二嗪（二氮嗪）可能直接作用于血管平滑肌，對(duì)細(xì)動(dòng)脈比靜脈擴(kuò)張作用大，可拮抗鈣的作用。能降低肺動(dòng)脈壓和阻力，改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，也可發(fā)生體循環(huán)壓力明顯下降。用法100mgbid→100mgtidAC

6、EI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少組織及循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ的活性，同時(shí)增加緩激肽及前列環(huán)素的水平，降低肺動(dòng)脈壓。巰甲丙甫酸用法12.5－50mgtid前列腺素（PGE1、2PGI1）不是選擇性肺血管擴(kuò)張藥，但能降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓，并增加心排血量，副作用相對(duì)較小。前列腺素E1（凱時(shí)）PGE1是一種活性極強(qiáng)的生理活性物質(zhì)，有明顯的擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的藥理作用。2ml(含10μg?PGE1)+10?ml生理鹽水(或5%的葡萄糖)iv前列環(huán)素(PGI2)作用機(jī)制：PGI2是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，由血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞合成釋放。PGI2的擴(kuò)血管作用由細(xì)胞膜上的PGI2受體所

7、介導(dǎo)，PGI2受體與腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)偶聯(lián)，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用；通過(guò)抑制血管平滑肌的增生對(duì)血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用；減輕血管內(nèi)皮的損傷；抑制血小板聚集；利于內(nèi)皮素－1的清除；增加骨骼肌對(duì)氧的利用等。前列環(huán)素(PGI2)－依前列醇依前列醇（epoprostenolFloan葛蘭素史克公司產(chǎn)品）：半衰期3－5min。2－4ng/kg.min，持續(xù)靜脈泵入；在此基礎(chǔ)上以1～2ng/kg.min逐漸加量，直到臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)明顯的副作用。前列環(huán)素(PGI2