[經(jīng)典]肺動脈高壓治療進(jìn)展

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1、［經(jīng)典］肺動脈高壓治療進(jìn)展肺動脈高壓治療進(jìn)展【摘要】肺動脈高壓(PulmonaryArterialHypertension,PAH)是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生及重構(gòu)和微血栓病灶形成為主要特征的一種疾?。?］。患者最終往往死于右心衰竭。PAH是一種進(jìn)展性疾病，預(yù)后較差，目前缺乏有效的治療方案。近年來，一些新的藥物和治療方法開始應(yīng)用于臨床，使患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后不斷改善,現(xiàn)將最近的治療進(jìn)展綜述如下。?【關(guān)鍵詞】肺動脈高壓;治療;進(jìn)展g肺動脈高壓(PulmonaryArterialHypertension,PAH)是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生及重構(gòu)和微血栓病灶形成為主

2、要特征的一種疾病［1］。臨床上主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、氣短、乏力、胸痛、暈厥等。患者最終往往死于右心衰竭。最近WHO定義PAH的標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓(MPAP)>25mmHg或運(yùn)動時MPAP>30mmHg。PAH是一種進(jìn)展性疾病，預(yù)后較差，目前缺乏有效的治療方案。近年來,一些新的藥物和治療方法開始應(yīng)用于臨床，使患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后不斷改善，現(xiàn)將最近的治療進(jìn)展作一綜述。?1常規(guī)治療?1.1限制體力活動鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒樱苊庵伢w力活動，防止勞累后暈厥。不鼓勵用水溫較高的熱水洗澡,防止暫時的外周血管舒張導(dǎo)致全身低血壓和暈厥［2］。?1.2吸氧低氧是導(dǎo)致肺血管強(qiáng)烈收縮的

3、因子，長期低流量吸氧可以減輕肺血管痙攣，降低肺血管阻力，并對體循環(huán)影響不大。但長時間高濃度吸氧可導(dǎo)致肺損傷，且對有大量右向左分流的先天性心臟病患者使用氧療還是有爭議的［2］。?1.3抗凝在一些肺動脈高壓患者中原位微血栓的存在已經(jīng)得到證實。早在1984年,Fuster等［3］已經(jīng)報道了抗凝可以提高肺動脈高壓患者的生存率。服用華法令患者的目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為1?5?2.5。?1.4利尿劑利尿劑使用于有明顯右心衰竭癥狀的患者中，可減少血容量，降低右心前負(fù)荷，明顯改善臨床癥狀。但短期大量使用利尿劑可導(dǎo)致低血壓、暈厥、電解質(zhì)紊亂甚至腎功能衰竭。?1.5強(qiáng)心劑洋地黃應(yīng)用于難治性

4、右心功能衰竭和(或)房性心律失常的患者中以及多巴胺、多巴酚丁胺等用于終末期肺動脈高壓患者可以改善臨床癥狀［2］。?1.6鈣離子拮抗劑(CCBs)平滑肌細(xì)胞過度增生和血管收縮一直被認(rèn)為在肺動脈高壓的發(fā)病中起重要作用。許多關(guān)于CCBs治療肺動脈高壓的研究相繼報道［4］,得出的結(jié)論是，長期應(yīng)用大劑量CCBs可以延長對該類藥物敏感患者(10%?20%)的生存期，而對該藥不敏感患者長期服用后可因低血壓而導(dǎo)致死亡率增加。建議使用長效的、血管選擇性高的CCBs治療，如長效硝苯地平、地爾硫卓或氨氯地平等。維拉帕米因其潛在的負(fù)性變力效應(yīng)而被禁用，但是很少有患者對CCBs長期敏感［5］。?2前列

5、環(huán)素類藥物O前列環(huán)素是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，對動、靜脈具有強(qiáng)大的舒血管作用，并能抑制血小板聚集和血管平滑肌細(xì)胞增殖［6］。目前臨床應(yīng)用的前列環(huán)素制劑有:靜脈應(yīng)用的依前列醇、皮下注射制劑曲前列環(huán)素、口服制劑貝前列環(huán)素、吸入制劑伊洛前列環(huán)素等。?2.1依前列醇第一種用于治療PAH的前列環(huán)素類藥物。依前列醇在循環(huán)中的半衰期約為3~5min,需要通過靜脈持續(xù)給藥。一般從小劑量開始(1?2mg/(kg•min)),以1?2mg/(kg•min)的速度逐漸上調(diào)劑量。多數(shù)患者的穩(wěn)態(tài)劑量在20?40mg/(kg•min)Z間。注意不

6、能突然停藥，以免部分患者癥狀惡化甚至死亡。常見的不良反應(yīng)有下頜痛、頭痛、腹瀉、臉紅、腿痛、嘔吐;嚴(yán)重的并發(fā)癥通常與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，如膿血癥、泵衰竭、中心靜脈導(dǎo)管脫位等，嚴(yán)重可危及生命。Barst等［7］進(jìn)行一組81例多中心、隨機(jī)安慰劑對照實驗表明，依前列醇應(yīng)用2周后,6min步行距離(6MWD)明顯增加，血流動力學(xué)參數(shù)顯著改善，肺血管阻力下降21%o令2.2曲前列環(huán)素…種前列環(huán)素類似物，半衰期長達(dá)3h，常溫下性質(zhì)穩(wěn)定，可以持續(xù)皮下注射和靜脈注射。其不良反應(yīng)主要有下頜痛、頭痛、惡心、腹瀉、皮疹及注射部位疼痛。一項多中心、隨機(jī)、雙盲對照臨床試驗［8］納入470例IPAH或由肺動

7、脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的伴有先天性左向右分流、結(jié)締組織病、心功能II?IV級的肺動脈高壓(PAID患者，隨機(jī)分成常規(guī)治療聯(lián)合持續(xù)皮下注射曲前列環(huán)索組和常規(guī)治療聯(lián)合持續(xù)皮下注射安慰劑對照組。12周后曲前列環(huán)索組與安慰劑組比較,6MWD平均增加16m,其中IPAH患者增加19m,且其作用在一定程度上呈現(xiàn)劑量相關(guān)性。PAH的癥狀、體征、呼吸困難指標(biāo)顯著改善，運(yùn)動耐力有極大的提高。?2.3貝前列環(huán)素貝前列環(huán)素是生物學(xué)性質(zhì)放穩(wěn)定、具有口服活性的前列環(huán)素類似物，空腹服藥吸收迅速,30min達(dá)最大血藥濃度，半衰期為