肺動脈高壓的治療進(jìn)展

《肺動脈高壓的治療進(jìn)展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、肺動脈高壓的治療進(jìn)展肺動脈高壓(pulmonaryarteryhypertension,PAH)是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增牛?和重塑為主要特征的一種疾病。一般認(rèn)為，靜息時平均肺動脈J±(meanpulmonaryarerypressure,MPAP)>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)或運(yùn)動時MPAP>3()mmHg可定義為PAH⑴oPAH可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性PAH更為常見，肺動脈壓力的增高通常不嚴(yán)重(MPAP<40mmHg)[2],多數(shù)繼發(fā)于心臟和肺部疾患，在圍手術(shù)期也很常見，且在某些情況下口J以逆轉(zhuǎn)。

2、與繼發(fā)性PAH不同，原發(fā)性(特發(fā)性)PAH病因不清，較少見(占總?cè)丝诘?-2/100萬)，有時有家族性(占其6%),預(yù)后不良(診斷后的平均主存年限為2~3年)，這些患者的肺動脈壓通常超過60mmHgoPAH早期無典型臨床癥狀和體征，隨著病情的加重而逐漸出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，其最常見的癥狀是由于心排血雖減少所致的呼吸困難和疲勞。通過右心漂浮導(dǎo)管可直接測量肺動脈壓、右房壓、肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量，從而對PAH進(jìn)行確診。確診為PAH后要對其嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，以進(jìn)一步判斷預(yù)后。優(yōu)先治療基礎(chǔ)疾病，盡力消除增加肺血管阻力的因素(如低

3、氧血癥、高碳酸血癥、酸屮毒等)，如輔助機(jī)械通氣治療，采用中度過度通氣(PaCO23()~35mmHg),避免呼吸性酸屮毒等。設(shè)法降低肺血管阻力和改善右心室功能。因慢性PAH的癥狀出現(xiàn)較晚，當(dāng)出現(xiàn)明顯右心室功能不全的臨床表現(xiàn)后，平均預(yù)期生存年限vl年[4]。理想的治療結(jié)果是，在降低肺動脈壓力或增加心排出量的同時保持體循環(huán)的穩(wěn)定。但是，所冇的肺血管擴(kuò)張約物或多或少缺乏肺血管的選擇性，其結(jié)果是同時降低了體循壞血管阻力和右心室冠狀動脈灌注。如果體循環(huán)血管阻力的降低超過右心窣每搏排出量的增加，則會導(dǎo)致顯著的體循環(huán)低血壓，即治療木身可造成

4、生理改變，對體循環(huán)狀態(tài)和氣體交換產(chǎn)生不利影響。盡管近些年在治療PAH方面取得了一定的進(jìn)展，但目前仍沒有一個治療PAH的理想方法。然而，靈活、適當(dāng)?shù)木C合治療措施対緩解和改善PAH恵者的病情確實是有益的。因此必須及時把握治療PAH的時機(jī)和指征，根據(jù)患者情況仔細(xì)選擇較為有效的綜合治療措施。傳統(tǒng)治療抗凝抗凝劑的使用除在特發(fā)性肺動脈高壓患者的治療中冇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，尚無前瞻性、隨機(jī)對照研究的證據(jù)支持或反對在其他類型肺動脈高壓患者中應(yīng)用抗凝劑。普遍認(rèn)為在無抗凝禁忌證的情況下，所有動脈型PAH患者都應(yīng)口服抗凝劑治療[5],目前建議將凝血酶原

5、時I'bJ(INR)維持在1.5-2.5Z間較為合適。吸氧低氧性肺血管收縮由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞所調(diào)節(jié)，是肺的內(nèi)在特性[6]cReeves[7]研究發(fā)現(xiàn)，組織缺氧是低氧性PAH的唯一始動因素，長期持續(xù)氧療己被證明能使大多數(shù)PAH患者的低氧血癥得到糾正。特殊治療調(diào)整達(dá)到最佳右心室前負(fù)荷通過容量治療或利丿求脫水治療以使右心室前負(fù)荷達(dá)到最佳狀態(tài)。一般認(rèn)為，屮心靜脈Jk(centralvenonspressure,CVP)<1()mmHg即為最佳的右心室前負(fù)荷。女口果CVP>20mmHg,應(yīng)給予利尿劑治療。止確使用利尿劑對右心衰竭的P

6、AH患者是有益的。降低右心室后負(fù)荷肺循環(huán)橫截面積減少超過60%-70%將會降低心排出量和誘發(fā)右心衰竭[8]o此時應(yīng)使川血管擴(kuò)張劑降低肺血管阻力及右室后負(fù)荷以改善右室的泵功能。1.鎂：可能阻斷鈣通道而使血管擴(kuò)張。鎂還有其它有益的特性，如增強(qiáng)NO合成酶的活性,激活腺昔酸環(huán)化酶和釋放PGI2[9]o2.腺昔：可激活內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的瞟吟受體，具有強(qiáng)效血管擴(kuò)張作用，且對肺循環(huán)具有相對的選擇性L10Jo3?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：繼發(fā)性PAH患者長期口服卡托普利可使肺動脈壓和肺血管阻力降低，此作用可能主要是通過減輕血管重塑而發(fā)揮作用

7、。繼發(fā)性PAH患者使用血管緊張素受體抑制劑洛沙?.(Iosartan)4h后可有效降低肺動脈壓和肺血管阻力［11］。4.鈣通道阻滯劑：己被證實硝苯地平町有效治療繼發(fā)性PAH,但由丁僅有不到10%PAH患者對鈣離了拮抗劑敏感，故一般只有血管擴(kuò)張藥物試驗結(jié)果陽性的患者才應(yīng)用此類藥物［12］。PAH伴有嚴(yán)重右心衰竭衣現(xiàn)的患者應(yīng)禁吏用，因這類藥物存在負(fù)性肌力作用。5.前列腺素(PG)及其類似物:PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP而使血管舒張。它可逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭和嚴(yán)重PAH患者的肺動脈高壓，而且與硝酸甘油、硝普

8、鈉和多巴酚丁胺相比呈現(xiàn)最大程度的肺血管阻力降低。因此人們認(rèn)為，在緊急逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭患者PAH吋,PGE1較其他藥物更有效oPGI2主要山血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)牛，除具有強(qiáng)效血管擴(kuò)張作用外，還可抑制血小板的聚集和平滑肌細(xì)胞的增殖。PAH患者的PGI2生成減少，因此，治療性補(bǔ)充PGI