小兒難治性肺炎支原體肺炎免疫機(jī)制與治療進(jìn)展

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1、小兒難治性肺炎支原體肺炎免疫機(jī)制與治療進(jìn)展【摘要】小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生、進(jìn)展與免疫關(guān)系密切，免疫與肺炎支原體入侵損害、炎癥、混合感染關(guān)系密切，體液免疫、細(xì)胞免疫、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子在免疫炎癥損害中發(fā)揮重要作用。小兒難治性肺炎支原體肺炎治療主要包括病因治療、抗感染治療、抗炎治療、免疫治療、支持治療、內(nèi)鏡灌洗或清除手術(shù)，糖皮質(zhì)素等藥物缺乏明確的用藥標(biāo)準(zhǔn)。目前小兒難治性支原體肺炎的治療亟待規(guī)范化?！娟P(guān)鍵詞】小兒；難治性肺炎支原體肺炎；免疫；治療doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.089文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號1674-680515-0161-03感染性疾病已成

2、為人類死亡的主要病因之一。小兒肺炎是兒科住院首位病因。肺炎支原體是小兒肺炎常見的病原體，占小兒社區(qū)獲得性肺炎的23%?30%，學(xué)齡兒童占50%以上［1-2］。難治性支原體肺炎尚無明確的定義，一般是指合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，病情仍進(jìn)展的肺炎。近年來，肺炎支原體肺炎難治病例明顯增多，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情無明顯的好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肺部大面積受累、胸腔積液等嚴(yán)重的肺部病令，嚴(yán)重者可并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張等并發(fā)癥，進(jìn)展為重癥肺炎，引起過敏性紫癜、腦炎等肺外病變，甚至可致死亡［3-4］。許多學(xué)者對小兒難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特征、治療方法進(jìn)行了研究，本次研宄就該病的免疫機(jī)制、治療

3、進(jìn)展研究成果進(jìn)行概述。1小兒難治性肺炎支原體肺炎免疫機(jī)制小JL難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制未被闡明，但可以肯定與免疫關(guān)系密切，學(xué)者們從免疫與入侵損害、炎癥、混合感染三個方面進(jìn)行深入探討。1.1免疫與入侵損害肺炎支原體入侵呼吸道是感染的首要步驟，其攜帶有P1黏附蛋白為主的黏附因子，對胰蛋白酶敏感，與宿主靶細(xì)胞表面受體結(jié)合，會使肺組織吞噬細(xì)胞功能喪失，影響機(jī)體免疫功能。肺炎支原體具有較強(qiáng)的穿透能力，可融合并侵入宿主的氣道上皮細(xì)胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體能夠分泌具有免疫原性的細(xì)胞毒素致病因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體含有一種可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞凋亡的脂

4、蛋白。概括而言，肺炎支原體對機(jī)體自身免疫會產(chǎn)生破壞作用，通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑在感染發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮作用。1.2免疫與炎癥肺炎支原體肺炎可通過免疫炎癥引起機(jī)體損害，可能與肺部炎癥反應(yīng)加重、肺外病變產(chǎn)生的重要原因，其誘導(dǎo)免疫反應(yīng)主要通過體液免疫、細(xì)胞免疫、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子作用。1.2.1細(xì)胞免疫肺炎支原體感染后，T淋巴細(xì)胞會啟動免疫保護(hù)機(jī)制，但與此同時會產(chǎn)生免疫損害。輔助T細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-(3、IFN-y、IL-12等促炎介質(zhì)能夠增強(qiáng)細(xì)胞毒性作用，誘導(dǎo)產(chǎn)生殺傷作用，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)Thl細(xì)胞因子水平與難治性肺炎支原體患者的疾病嚴(yán)重程度、肺部病變范圍、肺外并發(fā)癥呈正相關(guān)［5］。肺炎支原體感

5、染引起的肺部癥狀并不僅僅是由肺炎支原體直接引起的細(xì)胞損傷，而是淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫炎癥損傷［6］。Jones等認(rèn)為肺炎支原體感染后，CD8+T細(xì)胞通過Th2間接導(dǎo)致T細(xì)胞減少。大量研究顯示，難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血CD4細(xì)胞在急性期、恢復(fù)期顯著下降［7］。細(xì)胞免疫損傷作用不容忽視，在難治性肺炎支原體感染進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，免疫失衡發(fā)揮關(guān)鍵作用。1.2.2體液免疫體液免疫在難治性肺炎支原體肺炎中也發(fā)揮重要作用，肺炎支原體抗原在機(jī)體組織器官中存在類似的抗原，從而在腦、肝等臟器中產(chǎn)生免疫復(fù)合物，免疫系統(tǒng)被廣泛激活，大量的白細(xì)胞被吸引到病變部位，釋放溶菌酶，導(dǎo)致水解酶大量增生，產(chǎn)生破壞性

6、作用，從而引起肺外損害［8］。臨床研究證實(shí)，肺炎支原體感染后急性期、恢復(fù)期血清IgM等補(bǔ)體水平明顯上升，與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，難治性肺炎支原體這些指標(biāo)改變更為顯著，同時在恢復(fù)期恢復(fù)得更慢［9］。Aurora等認(rèn)為免疫B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體、5道表面免疫復(fù)合物可能是炎癥持續(xù)存在、難以控制的重要原因。1.2.3細(xì)胞因子肺炎支原體感染可廣泛的激活免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)外周細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，通過細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，包括白介素、sIL-2R、TNF-P、IFN-丫、TNF等，這些細(xì)胞因子反應(yīng)越強(qiáng)烈，疾病越嚴(yán)重，機(jī)體損害發(fā)生的風(fēng)險越高［10］。臨床研究證實(shí)，難治性肺炎支原體肺炎小兒外周IL-2水平顯著下降，S

7、IL-2R明顯上升，且轉(zhuǎn)歸困難，血清IL-5、ILF等指標(biāo)明顯上升。與此同時NO水平明顯上升，NO是重要的細(xì)胞炎癥損傷標(biāo)志物［11］。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，難治性肺炎支原體感染的患兒肺泡灌洗液細(xì)胞因子水平與普通感染患者存在顯著差異，IL-4等促炎因子指標(biāo)水平上升。當(dāng)然也有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為難治性患兒的血清IL-2、IL-4、IL-6、TNF-a、1FN-Y差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12-13］。不同細(xì)胞因子在耐藥、難治性肺炎進(jìn)展中發(fā)揮的作用