呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)

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1、呼吸衰竭(2學(xué)時(shí))房三友教學(xué)要求教學(xué)要求：熟悉呼吸衰竭的概念掌握呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷條件熟悉呼吸衰竭的病因掌握呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥诸愂煜ず粑ソ叩陌l(fā)病急緩分類了解呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制分類熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理熟悉急性呼吸衰竭的病因熟悉急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)熟悉急性呼吸衰竭的診斷掌握急性呼吸衰竭的治療熟悉慢性呼吸衰竭的病因熟悉慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)掌握慢性呼吸衰竭的治療熟悉氧療的適應(yīng)征、禁忌證、并發(fā)癥熟悉人工氣道的建立和管理熟悉機(jī)械通氣適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥了解無(wú)創(chuàng)通氣及其他通氣技術(shù)重點(diǎn)：（1）呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?）呼吸衰竭的病因（3）、氧療的適應(yīng)證、

2、注意事項(xiàng)難點(diǎn)：（1）呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理（2）人工氣道的建立和管理（3）機(jī)械通氣適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓(PaO2)>50mmHg，可診為呼吸衰竭。【病因】（1）完整的呼吸過(guò)程由相互

3、銜接并同時(shí)進(jìn)行的外呼吸、氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸三個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)完成。參與外呼吸(即肺通氣和肺換氣)任何一個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變都可導(dǎo)致呼吸衰竭。(一)氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕等均可引起氣道阻塞。如慢性阻塞肺、哮喘急性加重時(shí)可引起氣道痙攣、炎性水腫、分泌物阻塞氣道等，導(dǎo)致肺通氣不足或通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和(或)CO2潴留，甚至呼吸衰竭。(二)肺組織病變各種累及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、硅沉著病等，均可使有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留。(三)肺血

4、管疾病肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣/血流比例失調(diào)，或部分靜脈血未經(jīng)過(guò)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭?！静∫颉浚?）(四)心臟疾病各種缺血性心臟疾病、嚴(yán)重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常等均可導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，從而導(dǎo)致缺氧和(或)CO2潴留(五)胸廓與胸膜病變胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸、嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎等，均可限制胸廓活動(dòng)和肺擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，導(dǎo)致呼吸衰竭。(六)神經(jīng)肌肉疾病腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤

5、或外傷)、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂等均可累及呼吸肌，造成呼吸肌無(wú)力、疲勞、麻痹，因呼吸動(dòng)力下降而發(fā)生肺通氣不足。【分類】（1）在臨床實(shí)踐中，通常按動(dòng)脈血?dú)夥治?、發(fā)病急緩及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類。(一)按照動(dòng)脈血?dú)夥诸?.Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。主要見于肺換氣障礙(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流等)，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。2.Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，同時(shí)伴有PaCO2

6、>50mmHg。系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如慢阻肺?！痉诸悺浚?）(二)按照發(fā)病急緩分類1．急性呼吸衰竭某些突發(fā)的致病因素，如嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，使肺通氣和(或)換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生呼吸衰竭。因機(jī)體不能很快代償，若不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。2．慢性呼吸衰竭一些慢性疾病可使呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭。如慢阻肺、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉病變等，其中以慢阻肺最常見。早期雖有低氧血癥或伴高碳酸血癥，但機(jī)體通過(guò)代

7、償適應(yīng)，生理功能障礙和代謝紊亂較輕，仍保持一定的生活活動(dòng)能力，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H在正常范圍(7.35～7.45)。另一種臨床較常見的情況是在慢性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，因合并呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況，病情急性加重，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)PaO2顯著下降和(或)PaCO2顯著升高，稱為慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)兼有急性呼吸衰竭的特點(diǎn)。【分類】（3）(三)按照發(fā)病機(jī)制分類可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，也可分為泵衰竭(pumpfailure)和肺衰(lungfailure)。驅(qū)動(dòng)或調(diào)控呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織(包括