完整病歷-左股骨粗隆間骨折資料

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1、XX市人民醫(yī)院病歷姓名：楊偉住院號(hào)：160932入院記錄姓名：楊偉工作單位：——性別：男性地址：XX市XX區(qū)XX路11號(hào)年齡：78歲入院時(shí)間：2016-11-2810：00婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-11-2812：00民族：漢族病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：--可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：陳伊139********主訴：摔倒致傷左髖部腫痛，活動(dòng)障礙5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前在家里行走時(shí)不慎摔倒，致傷左髖部，傷后患處腫痛，左髖部活動(dòng)障礙，不能站立及行走?；颊弋?dāng)時(shí)無昏迷，無頭

2、暈頭痛，無胸悶氣促，無腹痛腹脹，無大小便失禁，無四肢抽搐情況。傷后未做任何處理，患者左髖部疼痛無緩解，后為進(jìn)一步治療，家屬急撥打我院120出車接診入院，門診醫(yī)師行骨盆正側(cè)位片檢查提示：“左股骨粗隆間骨折”。遂擬“左股骨粗隆間骨折”收入院?；颊邆缶衿＞?，未進(jìn)食，小便正常，未解大便。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：　　五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。

3、無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史?！　『粑担簾o氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。　　循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史?！　∠担簾o腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史?！　⊙合担簾o皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史?！　∶谀蛏诚担簾o尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史?！　∩窠?jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意

4、識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史?！　∵\(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。-3-醫(yī)師簽名：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：楊偉住院號(hào)：160932體格檢查生命體征：體溫：36.4℃,脈搏：88次/分,呼吸：20次/分,血壓：120/80mmHg。一般情況：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)

5、中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作?！　∑つw全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛?！　×馨徒Y(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?！　☆^部　　頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無脫發(fā)?！　⊙鄄浚貉鄄€無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常?！　《浚和舛罒o分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。乳突無壓痛?！　”遣浚簾o畸

6、形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?！　】谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常。口腔粘膜無潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒，無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞?！　☆i部：對(duì)稱，無畸形，活動(dòng)自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中?！　⌒夭啃乩螤钫?，雙側(cè)對(duì)稱，肋間

7、平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張?！　》闻K視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。　　　觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！　　∵翟\：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm?！　　÷犜\：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等?！　⌒呐K視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯?！　　∮|診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動(dòng)，無細(xì)震顫及摩擦感?！　　∵翟\：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線

8、距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）　2Ⅱ　2　2Ⅲ　4　3Ⅳ　6?、?　　聽診：心率88/min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，　　腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波?！　∮|診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。-3-醫(yī)師簽名：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：楊偉住院號(hào)：160932　　叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，　　聽診：腸鳴音正常