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《張世揚(yáng)左股骨粗隆間骨折》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、松溪縣艾氏醫(yī)院住院病歷記錄單住院號(hào)：11000290科別骨科病室305-10床入院日期2011-12-29采史日期2011-12-29姓名張世揚(yáng)性別男年齡45歲婚否已職業(yè)務(wù)農(nóng)籍貫四川住址松溪縣亞達(dá)公司發(fā)病季節(jié)冬季供史者患者本人可靠性可靠主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史家族史摔傷至右髖部腫痛活動(dòng)受限2小時(shí)緣于患者昨晚不慎摔傷致左髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，傷后無昏迷、嘔吐，伴活動(dòng)功能受限。未經(jīng)處理，急診求治我院門診，門診攝片擬“左股骨粗隆間骨折”于今晨收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚佳，飲食正常，二便正常。平素體健，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、
2、傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無食物、藥物過敏中毒史，預(yù)防接種史不詳。生居于本地，無外地長(zhǎng)期居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史。生活條件及習(xí)慣一般，無吸煙史，無咳嗽，咳痰。無特殊不良嗜好。已婚，已育，愛人及子女均健康。否認(rèn)家族中“高血壓、糖尿病”等遺傳病史及傳染性病史。兄弟姐妹身體均健康。體格檢查T36.8℃P80次/分R21次/分BP140/80mmHg神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車入院，急性痛苦病容，對(duì)答切題，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹及皮下結(jié)節(jié)。頜下、頸部、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及腘窩等淺表淋巴結(jié)均未
3、觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.25CM，對(duì)光反射存在。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，無出血及膿性分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，右頸部腫脹，壓痛，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，語顫正常，雙肺叩診清音，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及舒張期震顫，心界無擴(kuò)大，HR80次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。病歷繼續(xù)單姓名：張世揚(yáng)性別：男年齡：
4、45歲病床：305-10住院號(hào)：11000290脈率80次/分，率齊，苔微黃、脈弦數(shù)。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型；腹肌軟，腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹未捫及包塊，墨菲氏征（一），麥?zhǔn)险鳎ㄒ唬?，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音1次/分。肛門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢見?？魄闆r，腹壁反射、肱二三肌反射、膝鍵反射均存在，頸無抵抗，雙側(cè)克尼格征、布魯金斯基征陰性。?？魄闆r左下肢呈外展外旋畸形肢體短縮，左髖外側(cè)淤青腫痛，觸壓痛敏銳軸向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；可捫及骨擦音及異?；顒?dòng)，末端血運(yùn)良好。輔助檢查：X線
5、檢查示：左股骨粗隆間粉碎性骨折初步診斷：1、左股骨粗隆間粉碎性骨折記錄者：陳誠記錄時(shí)間：2011-12-308：00姓名：張世揚(yáng)性別：男年齡：45歲病床：10床住院號(hào)：110002902011-12-308：00首程記錄患者以“摔傷至左髖部腫痛活動(dòng)受限2小時(shí)”為主訴入院。緣于患者昨晚不慎摔傷致左髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，傷后無昏迷、嘔吐，伴活動(dòng)功能受限。未經(jīng)處理，急診求治我院門診，門診攝片擬“左股骨粗隆間骨折”于今晨收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚佳，飲食正常，二便正常。PE：T36.8℃、P80次/分、R21次/分，BP140
6、/80mHg。神清，急性痛苦病容，檢體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，五官端正。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音正常，未聞及干性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹未捫及包塊，肝腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射末引出。輔助檢查：X線檢查示：左股骨粗隆間粉碎性骨折。診斷依據(jù)：1、以“摔傷至左髖部腫痛活動(dòng)受限2小時(shí)”為主訴入院2、PE：T36.8℃、P86次/分、R21次/分、BP140/80mmH
7、g，神清，雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；3、輔助檢查結(jié)果所示。4、?？茩z查：左下肢呈外展外旋畸形肢體短縮，左髖外側(cè)淤青腫痛，觸壓痛敏銳軸向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；可捫及骨擦音及異?；顒?dòng)，末端血運(yùn)良好。診療計(jì)劃：觀察生命征，行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復(fù)位，抗炎消腫，活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)骨質(zhì)等處理。繼續(xù)觀察。病歷繼續(xù)單姓名：張世揚(yáng)性別：男年齡45歲病床：305-10床住院號(hào)：110002902012-3-58：30AM患者訴傷處無明顯疼痛。無畏冷發(fā)熱；無惡心、嘔吐；無明顯胸悶、氣促；無
8、呼吸困難。PE：T37.2℃、P72次/分、R20次/分、BP130/80mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹未捫及包塊，肝腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，二便正常。復(fù)查x線片示
