肺動脈高壓的藥物治療進展

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1、肺動脈高壓的藥物治療進展肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）是以小肺動脈的血管增牛:和重構(gòu)為主要特征的一種疾病。小肺動脈的血管增生和重構(gòu)導(dǎo)致肺血管阻力進行性增加，最終引起右心衰和死亡。肺動脈高壓是指安靜時肺動脈壓〉25nimHg（1nimHg=0.1333kPa）或運動時〉30mmHg,以及平均肺毛細血管楔壓和左室舒張末壓〈15nimHg。肺動脈高壓包括特發(fā)性肺動脈高壓（以前稱原發(fā)性肺動脈高壓PPH）和各種原因引起的肺動脈高壓，諸如膠原血管病、先天性左向右分流、門靜脈高壓和人類免疫缺陷病毒⑴TV）感染。盡管對癥治療取

2、得了明顯進步，但目前還沒有根治方法。特發(fā)性肺動脈高壓的預(yù)后很差,在前列壞索時代之前PPH一經(jīng)診斷平均生存時間為2.8年,先天性左向右分流伴肺動脈高壓平均死亡年齡為（32.5±14.6）歲。然而，在過去的20年期間，對這種疾病治療觀念的改變冇助于延長患者的生存吋間和提高生存質(zhì)量,本文就PAH藥物治療現(xiàn)狀及進展作一綜述。1病理生理學特點目前，對于各種類型的肺動脈高壓是否具有相同的發(fā)病機制還不清楚。肺動脈高壓的主要特征是肺血管阻力增加。引起肺血管阻力增加的因素有:血管收縮、肺動脈血管壁重構(gòu)和原位血栓形成。冃前公認大雖的分了參與了肺動脈高壓的發(fā)病機制。分了機制參與了肺

3、動脈高壓的發(fā)病表明內(nèi)皮素功能障礙起關(guān)鍵作用0慢性血管損傷產(chǎn)生血管活性代謝產(chǎn)物如一氧化氮和前列環(huán)素以及血管收縮物質(zhì)過度表達諸如內(nèi)皮素21,不僅影響血管緊張度而H促進血管重構(gòu)。因此，這些從本質(zhì)上表明了藥物治療冃標的合理性。2治療方法2.1基本治療肺動脈高壓患者的肺循環(huán)受到限制，需氧量增加nJ能會使肺動脈高壓和右心衰加重。因此,肺動脈高壓患者要保持合理的牛?活方式和適當?shù)捏w力活動以免引起機體功能下降。對高度肺動脈高壓和伴有頭昏、頭暈或呼吸困難的患者更要謹慎具體力活動，因為這些病人發(fā)牛致命性暈厥的危險性極高。慢性低氧血癥是由于心輸出赧降低引起混合靜脈血氧飽和度下降或者

4、是由于通過未閉的卵圓孔或先犬性心臟缺損引起的右向左分流所致。當發(fā)展為慢性低氧血癥吋,需耍補充氧氣（包括運動氧療）使血氧飽和度〉90%o利尿劑通過減輕右室前負荷，便合并右心衰的肺動脈高壓患者臨床癥狀得到改善。強心貳對單純右心功能不全的治療價值是冇爭議的。但在肺源性心臟病合并左心衰時，這兩種藥物作川較明顯。然而，有證據(jù)表明肺動脈高壓時神經(jīng)激素交感活性增加，而地高辛具有抗交感活性作用，因此地高辛可能有作用。地屈辛可能是治療肺動脈高壓介并陣發(fā)性或慢性房顫的最佳選擇。由于臨床上不易排除由反復(fù)小動脈栓塞所致肺動脈高壓，因此臨床上常規(guī)應(yīng)用抗凝及抗血小板聚集藥物。肺動脈高壓抗

5、凝治療的原理是基于對?靜脈血栓栓塞危險因素的認識,諸如心力衰竭（心衰）、***式生活方式等。通過對原發(fā)性肺動脈高壓死者的尸解發(fā)現(xiàn)有血栓形成，進一步對抗凝治療提供了依據(jù)。但是，目前對肺動脈高壓抗凝療法還沒有具體資料，僅有兩項研究對華法林進行評估（非隨機化地回顧性和前瞻性研究），這兩項研究都只涉及一小部分病人?；趦酉薜难芯客扑]華法林治療目標是使國際標準化率（INR）在］.5?2.0o自20世紀80年代以來血管擴張劑的應(yīng)用，使肺動脈高壓的治療取得了很大的進步。肺動脈高壓的藥物治療進展22.2鈣離子拮抗劑肺動脈血管收縮可能是肺動脈高壓的發(fā)病機制。菲對照研究表明鈣離了

6、拮抗劑能夠延長對其有良好反應(yīng)者的壽命，但是，鈣離子拮抗劑僅對人約20%的原發(fā)性肺動脈高壓病人有效。在導(dǎo)管檢查時對倉效血管擴張劑腺首、一氧化氮(NO)、依前列醇有良好反應(yīng)者用鈣離子拈抗劑常常有效。在對557名PPH病人的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)低于7%的病人対鈣離子描抗劑治療永久受益.目前主張用大劑量鈣離子拮抗劑治療肺動脈高壓，長、短效鈣離子拮抗劑均町,并應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，以達到針對每個患者的最合適劑量，常用的鈣離了拮抗劑有長效硝苯地平、硫氮酮及氨氯地平,用時要注意藥物不良反應(yīng)。開始應(yīng)在血流動力學監(jiān)測下應(yīng)用，如右房壓升高或心輸出量減少應(yīng)終止用藥。2.3前列環(huán)素

7、類藥物有證據(jù)表明詢列環(huán)素相對缺乏可能是PAH的發(fā)病機制oChristman等報道PAH患者的前列環(huán)索水平缺乏而血?栓索卻過度表達。最近Tuder等報道嚴重的PAH患者肺組織中前列環(huán)索介酶表達降低。臨床研究已證明屮、重度PAH患者堅持應(yīng)用外源性前列環(huán)素可能會長期受116023益。目前臨床應(yīng)用的前列環(huán)素制劑包括：靜脈用的依前列醇(epoprostenol).皮下注射treprostiniR口服制劑貝拉普羅(beraprost)、吸入制劑伊洛前列索(iloprost)。2.3.1靜脈注射前列環(huán)素(依前列醇)：前列腺素212(前列環(huán)素)是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血

8、管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，是一種強的血管擴張劑。