肺動脈高壓的藥物治療進展.doc

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1、肺動脈高壓的藥物治療進展肺動脈高壓的藥物治療進展肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAID是以小肺動脈的血管增生和重構(gòu)為主要特征的一種疾?。?］。小肺動脈的血管增生和重構(gòu)導致肺血管阻力進行性增加，最終引起右心衰和死亡［2］。肺動脈高壓是指安靜時肺動脈壓〉25mmHg（1minHg二0.1333kPa）或運動時〉30mmHg,以及平均肺毛細血管楔壓和左室舒張末壓＜15mmHg。肺動脈高壓包括-特發(fā)性肺動脈高壓（以前稱原發(fā)性肺動脈高壓PPII）和各種原因引起的帥動脈高壓，諸如膠原血管病、先

2、天性左向右分流、門靜脈高壓和人類免疫缺陷病毒（IIIV）感染。盡管對癥治療取得了明顯進步，但日前還沒令根治方法。特發(fā)性肺動脈高壓的預后很差，在前列環(huán)索時代Z前PPH—經(jīng)診斷平均生存吋間為2.8年［3］，先天性左向右分流伴肺動脈高壓平均死亡年齡為（32.5±14.6）歲［4］。然而，在過去的20年期間，對這種疾病治療觀念的改變有助于延長患者的生存時間和提高生存質(zhì)量［2］，木文就PAII藥物治療現(xiàn)狀及進展作一綜述。1病理生理學特點日前,對于各種類型的肺動脈高壓是否具有相同的發(fā)病機制還不清楚［5］。肺動脈高壓的主要特征是肺血管阻

3、力增加。引起肺血管阻力增加的因索有:血管收縮、肺動脈血管壁重構(gòu)和原位血栓形成。日前公認人景的分子參與了肺動脈高壓的發(fā)病機制。分子機制參與了肺動脈高壓的發(fā)病表明內(nèi)皮索功能障礙起關鍵作用［1］。慢性血管損傷產(chǎn)生血管活性代謝產(chǎn)物如一氧化氮和前列壞素以及血管收縮物質(zhì)過度表達諸如內(nèi)皮素21,不僅影響血管緊張度而且促進血管重構(gòu)。因此，這些從木質(zhì)上表明了藥物治療日標的合理性［1］。2治療方法2.1基本治療肺動脈高壓患者的肺循壞受到限制，需氧量增加可能會使帥動脈高壓和右心衰加重［1］。因此，肺動脈高壓患考要保持合理的生活方式和適當?shù)捏w力活

4、動以免引起機體功能下降。對高度肺動脈高壓和伴有頭昏、頭暈或呼吸困難的患者史要謹慎其體力活動，因為這些病人發(fā)生致命性暈厥的危險性極高［6］。慢性低氧血癥是由于心輸出暈降低引起混合靜脈血氧飽利I度下降或者是由于通過未閉的卵圓孔或先天性心臟缺損引起的右向左分流所致。當發(fā)展為慢性低氧血癥時,需要補充氧氣（包括運動氧療）使血氧飽和度〉90%［7］。利尿劑通過減輕右室前負荷，使合并右心衰的肺動脈高壓患者臨床癥狀得到改善。強心貳對單純右心功能不全的治療價值是有爭議的。但在肺源性心臟病合并左心衰時,這兩種藥物作用較明顯［7］。然而,有證據(jù)

5、表明肺動脈高壓時神經(jīng)激素交感活性增加，而地高辛具有抗交感活性作川，因此地高辛可能有作川［7］。地高辛可能是治療肺動脈高壓合并陣發(fā)性或慢性房顫的最佳選擇。山于臨床上不易排除山反復小動脈栓塞所致肺動脈高壓，因此臨床上常規(guī)應用抗凝及抗血小板聚集藥物。肺動脈高壓抗凝治療的原理是基于對靜脈血栓栓塞危險因素的認識,諸如心力衰竭（心衰）、***式生活方式等。通過對原發(fā)性肺動脈高壓死考的尸解發(fā)現(xiàn)有血栓形成，進一步對抗凝治療提供了依據(jù)［8］。但是，目前對肺動脈高壓抗凝療法還沒有具體資料，僅有兩項研究對華法林進行評估（非隨機化地冋顧性和前瞻性

6、研究），這兩項研究都只涉及一小部分病人?；谟邢薜难芯客扑]華法林治療日標是使國際標準化率（INR）在1.5?2.0。自20枇紀80年代以來血管擴張劑的應用,使肺動脈高壓的治療取得了很人的進步。2.2鈣離子拮抗劑肺動脈血管收縮可能是肺動脈高壓的發(fā)病機制。非對照硏究表明鈣離子拮抗劑能夠延長對其有良好反應者的壽命，但是，鈣離子拮抗劑僅對人約20%的原發(fā)性肺動脈高壓病人有效。在導管檢杳時對短效血管擴張劑腺昔、一氧化氮（N0）、依前列醇有良好反應考用鈣離子拮抗劑常常有效［9］o在對557名PPH病人的冋顧性分析屮，發(fā)現(xiàn)低于7%的病人

7、對鈣離子扌吉抗劑治療永久受益［10］?日前主張用人劑量鈣離子拮抗劑治療肺動脈高壓，長、短效鈣離子拮抗劑均可，并應從小劑量開始，逐漸加量，以達到針對每個患者的最合適劑量,常用的鈣離子拮抗劑有長效硝苯地平、硫氮酮及氨氯地平,用時要注意藥物不良反應。開始應在血流動力學監(jiān)測下應用，如右房壓升高或心輸出量減少應終止用藥。2.3前列壞索類藥物有證據(jù)表明前列環(huán)素相對缺乏可能是PAH的發(fā)病機制。Christman等［11］報道PAH患者的前列環(huán)索水平缺乏而血栓索卻過度表達。最近血€1^等［12］報道嚴垂的PAH患考肺組織屮前列壞素合酶表達

8、降低。臨床研究已證明屮、重度PAH患者堅持應用外源性前列環(huán)素可能會長期受116023益。日前臨床應用的前列環(huán)素制劑包括：靜脈用的依前列醇（epoprostenol）、皮下注射treprostiniR口服制劑貝拉普羅（beraprost）、吸入制劑伊洛前列索（iloprost）o2.3.1靜脈注射前列壞素