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1、PFNA在股骨粗隆間骨折中的應用1彭濤股骨粗隆間骨折的現(xiàn)狀：1、股骨粗隆部是老年人骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，股骨粗隆骨折是老年人常見骨折，患者平均年齡在70歲2、美國每年發(fā)生大約20萬以上股骨粗隆間骨折（intertrochantericfracture,IT）,病死率在15~20%，預計每年的醫(yī)療費用約為80億美元；3、我國人口迅速老齡化，其中60歲以上老人已超過10%，我國骨質(zhì)疏松患者已超過6000萬人，每年發(fā)生的老年股骨粗隆骨折患者數(shù)目龐大，如何安全有效地治療老年股骨粗隆骨折是非常重要的。老年性股骨粗隆間
2、骨折病死率、致殘率高，主要是由于長期臥床引起的并發(fā)癥以及并存的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病惡化所致。因此控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發(fā)癥是治療老年性股骨粗隆間骨折的重點；臥床時間越短，死亡率越低。在患者全身情況允許的情況下應首選手術(shù)治療。手術(shù)方法的選擇1、髓外固定：動力髖釘板系統(tǒng)（DHS）股骨近端鋼板，包括鎖定鋼板。2、髓內(nèi)固定：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN；髓外固定缺點暴露廣泛，創(chuàng)傷大，失血多，老年人多有并存疾病，應考慮手術(shù)耐受的問題；如果是不穩(wěn)定性骨折，股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，小粗隆移位，壓應力不能通過
3、股骨距傳導，髓外固定，內(nèi)固定物上應力增大，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，鋼板斷裂等情況；且手術(shù)時骨膜剝離過多而致骨折不愈合、螺釘切割，鋼板下再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率高。髓內(nèi)固定優(yōu)點手術(shù)切口小，出血少，多可閉合復位而置入，對骨折部位影響小，術(shù)后可早期負重，更符合微創(chuàng)原則。與髓外固定比較，承受應力的軸心內(nèi)移，可以承受更大應力，F(xiàn)riedw與CurtisMJ通過研究發(fā)現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)釘所能承受的最大應力明顯高于髓外固定，在同樣的應力下，其形變量明顯小于髓外固定，可滿足早期下床活動的需要，減少并發(fā)癥的發(fā)生；尤其是彎曲應力，可以減少
4、內(nèi)固定斷裂的可能性，對骨折端提供更大的穩(wěn)定性。Gamma釘Gamma釘為最先使用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但在臨床中大量的應用，除了具有髓內(nèi)固定的的優(yōu)點外，發(fā)現(xiàn)了自身抗旋轉(zhuǎn)能力不足，骨折斷端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切割股骨頭、遠端鎖釘易發(fā)生應力集中，導致術(shù)后股骨干骨折等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。PFNPFN是AO/ASIF在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計出來的，它既有Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動加壓的優(yōu)點，同時還增加了防旋髖螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承重，大大增加了防旋、抗拉及抗壓能力，隨著PFN的大量應用，發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥，主要是起承
5、重作用的拉力螺釘松動造成的退釘或起防旋作用的髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)（“Z”效應—兩枚螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭）。有文獻報道PFN螺釘切割股骨頸的概率是0．6％，術(shù)后加壓螺釘滑出的概率是21．4％。因此嚴重骨質(zhì)疏松的老年人Gamma釘、PFN手術(shù)應慎用。PFNAPFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進的，繼承了PFN的優(yōu)點，有類似的生物力學特點，在設(shè)計上有所創(chuàng)新，使固定更牢靠，操作更簡單，并發(fā)癥更少。3另外值得一提的是，在國外的文獻中還可見到一
6、種股骨近端髓內(nèi)釘——TrochantericFixationNail(TFN)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計與PFNA并無不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計和末端稍有差異。因此本課件中部分內(nèi)容直接應用了TFN相關(guān)的資料。PFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別：PFNA是新改進的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點,生物力學特點相同,另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì),對骨質(zhì)起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的
7、芯直徑(415～9mm),確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力,打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程,在骨質(zhì)疏松嚴重的患者也是如此。當?shù)镀蛉腈i定后,刀片不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動退出,PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力 得到提高,更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細的
8、患者,操作簡單易行。另外,PFNA在主釘上有以下改進: ①主釘設(shè)計為空心,只需一小切口,令導針進入髓腔后,即可順利完成后續(xù)操作,置入主釘,主釘具有6°外偏角,方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入,進入髓腔。PFN的主釘為實心,入釘點定位需準確,如果入釘點位置不佳,常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位,致插入困難,可導致手術(shù)時間延長,創(chuàng)傷加重。因此,PFNA操作更簡單,創(chuàng)傷更小,符合微創(chuàng)原則。 ②PFN遠端只有一個鎖定孔,可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定,
