聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中神經(jīng)和血管的保護(hù)

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1、聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中神經(jīng)和血管的保護(hù)【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一,占橋腦小腦角腫瘤的80%,全切除腫瘤可終身治愈。隨著顯微外科技術(shù)的不斷成熟,影像技術(shù)的發(fā)展,聽神經(jīng)瘤病人的預(yù)后有了明顯的改善,其病死率降低[1],面神經(jīng)的解剖保留率及對(duì)血管的保護(hù)亦不斷提高[2]。現(xiàn)將我院2000.1~2005.6月經(jīng)顯微手術(shù)切除的23例聽神經(jīng)瘤病例報(bào)道如下。1資料和方法1.1一般資料本組23例,男14例,女9例;年齡23~65歲,平均40.3歲;病程6月~5年;病變位于左側(cè)8例,右側(cè)14例,雙側(cè)1例。1.2臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)刺激及破壞癥狀,表現(xiàn)為患側(cè)耳鳴聽力減退11例,聽力喪失2例,

2、面部感覺(jué)障礙5例,面癱2例,頭痛、惡心、嘔吐8例,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙15例,進(jìn)食飲水嗆咳及咽反射遲鈍2例,外展麻痹1例。1.37輔助檢查全部病例均做了CT和MRI檢查。腫瘤直徑小于3cm者10例,3~4cm者8例,4cm以上5例;腫瘤為實(shí)性者12例,囊實(shí)性者11例;腫瘤延伸入內(nèi)聽道者18例;伴有腦積水者10例。1.4手術(shù)方法本組病例均采用枕下—乙狀竇后入路。氣管插管全麻后,病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,并以頭架固定。打開4cm左右類圓形骨窗上達(dá)橫竇下緣,外至乙狀竇邊緣。星形或沿橫竇和乙狀竇弧形剪開硬膜并將其懸吊牽開,充分暴露橋小腦角。置手術(shù)顯微鏡,穿刺枕大池,緩慢放出腦脊液,使腦組織充分塌陷,輕微牽開小腦外

3、側(cè)。于鏡下剪開小腦延髓池和橋池蛛網(wǎng)膜,讓小腦半球自然下陷,待顱內(nèi)壓明顯下降后再調(diào)整牽開器,將小腦半球向內(nèi)后方牽拉,此時(shí)可見腫瘤表面有兩層蛛網(wǎng)膜覆蓋于其表面,其間有伴行的血管,應(yīng)輕輕將其自腫瘤上分開并保留。先分塊切除腫瘤內(nèi)容物,瘤體縮小后再分離腫瘤與周圍神經(jīng)血管和腦干的界面。先分離腫瘤下極與后組顱神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈之間的粘連,下極外側(cè)有后組腦神經(jīng)、小腦后下動(dòng)脈,但通常與腫瘤黏連較輕,易于分離,再分離腫瘤與小腦腹側(cè)面和腦干的邊界。同時(shí)仔細(xì)尋找和辨認(rèn)面、聽神經(jīng),并仔細(xì)的保護(hù)。找到面神經(jīng)的起始部,沿腫瘤表面仔細(xì)分離受壓變扁的面神經(jīng)。在血管的保護(hù)方面,關(guān)鍵注意腫瘤的固有供血血管與腫瘤毗鄰的、緊密相連的“

4、過(guò)路”血管的鑒別,對(duì)于非供血的“過(guò)路”7血管予銳性分離與保護(hù);對(duì)于供血?jiǎng)用}分支,盡可能銳性分離至最靠近腫瘤壁處予以電凝切斷。分離切除腫瘤上極和前部,最后切除內(nèi)聽道腫瘤,切除腫瘤前,需磨開內(nèi)聽道后壁。術(shù)區(qū)置引流,常規(guī)關(guān)顱,術(shù)后引流2~3d。2結(jié)果腫瘤全切18例(78%),次全切3例(13%),部分切除2例(9%),全切18例中復(fù)發(fā)1例。面神經(jīng)解剖保留16例,隨訪6月~2年,面神經(jīng)功能恢復(fù)滿意14例(70%);術(shù)中小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及其主要分支完整保留20例(86.96%),3例血管損傷后出現(xiàn)三叉神經(jīng)和后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)者2年內(nèi)有不同程度改善。并發(fā)癥:幕上急性硬膜下血腫1例,皮下積液1例,后

5、組顱神經(jīng)損傷1例。無(wú)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。3討論聽神經(jīng)瘤的外科治療已有多年的歷史,1961年House首次在經(jīng)迷路入路手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡,從此開始了聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的顯微外科時(shí)代。特別是近年來(lái)三維影像技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備、超聲吸引器、電磁刀、內(nèi)鏡等高科技產(chǎn)品的應(yīng)用使聽神經(jīng)瘤手術(shù)不單單滿足于腫瘤的全部切除,更要求最大限度地保留患者的血管神經(jīng)功能以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥。3.1聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路7聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路包括經(jīng)迷路入路,經(jīng)中顱窩入路和枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路,對(duì)于大型或巨大型腫瘤,有人還采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路,經(jīng)巖骨部分迷路切除入路甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。各手術(shù)入路有其優(yōu)缺點(diǎn)

6、和適應(yīng)癥,采用最多的為枕乙下開顱狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路[3],該入路對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生最熟悉,可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng),即使腫瘤通過(guò)小腦幕裂孔突向鞍旁,亦可通過(guò)此入路進(jìn)行切除。我們23例手術(shù)均采用枕下乙狀竇后入路,該入路可以充分暴露腫瘤,能提供寬廣的手術(shù)視野,較好地顯露腫瘤的背側(cè)面,腫瘤的上、下極,后組顱神經(jīng),部分小腦上動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈,小腦天幕游離緣,便于處理腫瘤和面聽神經(jīng)。盡管此入路顯露內(nèi)聽道底不如經(jīng)中顱窩和經(jīng)迷路入路但可通過(guò)磨除內(nèi)聽道后壁彌補(bǔ)這一不足。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意:①切開硬腦膜前應(yīng)先切一小口,用腦壓板向外下方尋找枕大池,剪開蛛網(wǎng)膜,緩慢耐心地釋放腦脊液,亦可先作側(cè)腦室穿

7、刺引流,待顱內(nèi)壓明顯降低后,再暴露腫瘤,這樣有利于減輕對(duì)腦組織的牽拉,有利于暴露腫瘤,釋放腦脊液時(shí),速度不宜太快,否則,有導(dǎo)致幕上出血的危險(xiǎn);②腫瘤切除時(shí),先囊內(nèi)分塊切除,縮小腫瘤體積,勿超出囊壁,因腫瘤表面覆蓋兩層蛛網(wǎng)膜,神經(jīng)及血管貼著瘤壁走行于兩層蛛網(wǎng)膜之間,超出囊壁易損傷神經(jīng)及血管。3.2神經(jīng)解剖保留7對(duì)聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)是解剖保留面神經(jīng),為此要求術(shù)者具有熟悉的顯微解剖學(xué)

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