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1、超聲引導纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會作者：劉四清，曹立瀛，史美媛作者單位：063000唐山，華北煤炭醫(yī)學院附屬開灤醫(yī)院肝膽外科(劉四清、曹立瀛)，中西醫(yī)結(jié)合肝膽科(史美媛)【摘要】目的總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的取石經(jīng)驗。方法經(jīng)超聲、CT或T型管造影提示取石術(shù)后肝內(nèi)膽管仍有殘余結(jié)石的患者，在超聲體外引導下纖維膽道鏡取凈結(jié)石。結(jié)果56例中2例明確為氣泡，余54例中48例殘余結(jié)石完全取凈，取凈率88.9%，6例在III、IV級膽管內(nèi)仍有少量殘余結(jié)石。結(jié)論肝內(nèi)膽管某些部位的結(jié)石不能被纖維膽道鏡所發(fā)現(xiàn)，超聲卻能
2、發(fā)現(xiàn)其存在，2種設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，可達到提高結(jié)石取出率的目的。【關(guān)鍵詞】纖維膽道鏡；超聲；肝內(nèi)膽管結(jié)石近年來，纖維膽道鏡(以下稱膽道鏡)取石技術(shù)不斷提高，有文獻報道肝內(nèi)膽管殘石取石成功率達99.48%，肝外膽管殘石取石率高達99.76%［1］。但因肝內(nèi)膽管病理、生理因素，雖然超聲、膽道造影或CT等檢查確認或懷疑殘余結(jié)石，而膽道鏡難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在部位。為解決此類難取性結(jié)石，我院自1996年以來，采用超聲引導下膽道鏡取石56例(其中2例為氣泡)，取凈率為88.9%?，F(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料1996年1月—
3、2006年12月，因膽道殘余結(jié)石行膽道鏡取石936例次，其中經(jīng)膽道鏡治療或檢查≥1次而未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，超聲、膽道造影或CT檢查仍懷疑存在殘余結(jié)石患者56例。男24例，女32例，年齡23～68(51±5)歲。膽道鏡取石時間在術(shù)后38～96(58±9)d。1.2取石方法拔除T型管，消毒鋪無菌單。聯(lián)合應(yīng)用日產(chǎn)OLYMPUSCHFB3R、P20型纖維膽道鏡與日產(chǎn)ALOKASSD630型B型超聲機。先行超聲檢查，了解殘存結(jié)石的膽管走行、有無擴張、狹窄以及狹窄的程度，結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，然后常規(guī)沿Ｔ型管竇道置入膽道鏡，
4、在超聲引導下接近有殘石的膽管開口或進入膽管內(nèi)直視下取石。膽管較細而超聲確認殘石但膽道鏡不能進入的膽管，進行網(wǎng)藍插入盲取，直到超聲確認殘余結(jié)石取凈為止。當超聲引導膽道鏡接近合并膽管狹窄且仍有殘余結(jié)石的肝內(nèi)膽管時，膽道鏡多不能進入膽管進行直視下取石，應(yīng)采用先置活檢鉗、取石網(wǎng)籃或球囊擴張管擴張后再取石或放置球囊支撐管后7～10d再行取石治療，達到既取凈結(jié)石又治療膽管狹窄之目的。對于超聲認為是肝內(nèi)殘余結(jié)石而膽道鏡直視或盲取后認為是肝內(nèi)膽管積氣的患者，通過插入導管注水沖洗，再行超聲檢查以排除肝內(nèi)殘余結(jié)石的存在。2結(jié)果2.1
5、取石情況56例肝內(nèi)膽管殘石的分布情況與積氣部位見表1。結(jié)石取凈標準為超聲和(或)CT、膽道鏡、膽道造影同時確認無結(jié)石殘留。本組56例患者中2例確認為肝內(nèi)膽管氣泡，54例中取凈結(jié)石48例，取凈率為88.9%。表1纖維膽道鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況2.2術(shù)后并發(fā)癥56例患者中發(fā)生膽道出血4例，其中3例發(fā)生在III級及以上膽管內(nèi)殘余結(jié)石的患者；膽管炎7例(表現(xiàn)為取石后寒戰(zhàn)、高熱)，其中5例發(fā)生在III級及以上膽管內(nèi)殘余結(jié)石的患者。并發(fā)癥的發(fā)生率為19.6%。3討論在膽道鏡取石過程中，結(jié)石的大小、部位、膽管解剖結(jié)構(gòu)和膽管狹窄
6、均可影響取石成功率。由于肝膽管結(jié)石病理復雜，肝內(nèi)膽管解剖形態(tài)變異等復雜多變的情況，膽道鏡檢查對于III、IV級膽管、合并膽管狹窄、無彗星征以及與膽道鏡進入方向成銳角的膽管的殘余結(jié)石存在盲區(qū)、容易漏檢。為防止這一情況的發(fā)生，最大限度地減少結(jié)石殘留，對術(shù)后殘石必須膽道造影、超聲、膽道鏡檢查三者均認為無結(jié)石殘留方認為取凈。故對于超聲、膽道造影或CT檢查確認或懷疑殘余結(jié)石者應(yīng)反復尋查，直至達到上述標準為止，否則不可拔除Ｔ型管。膽道鏡在超聲引導下接近殘石膽管開口或進入有殘石的膽管內(nèi)進行網(wǎng)藍取石。若III、IV級膽管殘石，膽
7、道鏡進入分支前，在較大膽管可見較多膽管分支開口，如不能確認哪一支膽管內(nèi)有殘石，且又無“彗星征”［2］，取石網(wǎng)藍可先分別插入各支膽管內(nèi)收張網(wǎng)藍，超聲觀察確認是否進入有殘余結(jié)石的膽管內(nèi)，或張收網(wǎng)藍時此支膽管開口有無膿性膽汁、膽泥或絮狀物流出。在超聲明確已進入有殘石的膽管后即可網(wǎng)藍取石。若膽道鏡不能進入較細或與膽道鏡進入方向成銳角的殘石膽管時，一旦超聲確認網(wǎng)籃進入即可用網(wǎng)藍插入盲取和反復插管沖洗，?？扇艚Y(jié)石，避免了因膽管較細或成角膽道鏡不能直視而存在的盲區(qū)結(jié)石殘存。肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管狹窄，肝內(nèi)膽管狹窄多為膜性狹窄
8、或短的狹窄段，容易擴張［3，4］。超聲引導下膽道鏡確認該支膽管后，可采用膽道鏡前端緩慢加壓逐漸擴張并通過狹窄，或通過置管擴張狹窄處，或經(jīng)膽道鏡插入活檢鉗，通過狹窄后張開鉗齒向回拉出擴張，或經(jīng)膽道鏡引入三爪鉗、取石網(wǎng)越過狹窄處，張開鉗葉或取石網(wǎng)反復拉出，使狹窄段裂開，用活檢鉗咬除裂開的膜狀肉芽組織解除狹窄，在超聲導引下直至基本取凈結(jié)石。對于短的狹窄段膽道鏡無法進入，可采用先
