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《微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀與展望》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀與展望在過去的十年中，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，組織牽開器及一些特殊手術(shù)器械的出現(xiàn)，外科醫(yī)生可以通過一個(gè)小切口來完成以往的手術(shù)操作。與開放手術(shù)相同，微創(chuàng)手術(shù)的目的同樣是對神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分減壓，穩(wěn)定脊柱運(yùn)動節(jié)段，以及脊柱畸形的矯正。本文概述了微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀,并對后路腰椎管減壓及后外側(cè)融合技術(shù)的關(guān)鍵生物學(xué)概念進(jìn)行討論。一、傳統(tǒng)腰椎手術(shù)面臨的問題腰椎微創(chuàng)后路手術(shù)建立在以下幾個(gè)重要概念之上：（1）避免自動撐開器對肌肉的
2、擠壓傷,（2）避免剝離和切斷重要肌肉的腱止點(diǎn)，尤其是多裂肌在棘突上的止點(diǎn),（3）盡量利用重要的神經(jīng)血管和肌肉解剖間隙入路,（4）通過減小工作通道的寬度來降低對周邊軟組織的損傷。脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)重要目標(biāo)是降低對后方兩組椎旁肌肉的損傷。（1）一組是深層的旁正中橫突棘肌群，包括多裂肌，棘間肌，橫突間肌和短回旋肌。（2）另一組是較表淺的側(cè)方豎脊肌群，包括最長肌和髂肋肌。這些肌肉從胸腰段脊柱開始一直延伸到尾端。其中多裂肌在脊柱動態(tài)穩(wěn)定的維持中發(fā)揮著尤其重要的作用。傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎管減壓和融合手術(shù)對椎旁軟組織造成了不同程度的損傷。傳統(tǒng)手術(shù)操作范圍大，多
3、裂肌的腱止點(diǎn)部位被廣泛剝離，自動牽開器的使用造成肌肉的擠壓傷，所有上述操作都有可能導(dǎo)致肌肉萎縮，繼而造成肌肉力量的減弱。Kim等比較了傳統(tǒng)開放固定手術(shù)和經(jīng)皮固定手術(shù)病人的軀干肌肉強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)皮固定手術(shù)的病人其腰椎伸肌力量改善了50%，然而開放手術(shù)病人無改善。在進(jìn)行脊柱翻修手術(shù)病人的肌肉活檢組織中可以發(fā)現(xiàn)選擇性的Ⅱ型肌纖維萎縮，廣泛的肌纖維重組（一種神經(jīng)再支配的表現(xiàn)）以及肌纖維蟲蛀樣改變。導(dǎo)致上述病理改變的一個(gè)重要原因是術(shù)中自動撐開器的使用。Kawaguchi等認(rèn)為自動撐開器對椎旁肌肉的擠壓損傷機(jī)制同止血帶對四肢肌肉的損傷類似。在自動撐開器
4、的使用過程中，椎旁肌內(nèi)壓力升高，繼而導(dǎo)致肌肉內(nèi)血液灌注的減少。肌肉損傷的程度與肌肉內(nèi)壓力和牽拉時(shí)間呈正相關(guān)。Stevens采用磁共振評估了手術(shù)后多裂肌的改變。手術(shù)后6個(gè)月，接受傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)病人呈現(xiàn)出明顯的肌肉內(nèi)水腫，然而采用小切口TLIF手術(shù)的病人，術(shù)后肌肉的MRI表現(xiàn)幾乎正常。Tsutsumimoto等亦應(yīng)用MRI評估比較了傳統(tǒng)后正中切口的PLIF手術(shù),小切口Wiltse入路的PLIF術(shù)病人的術(shù)后多裂肌改變。與后正中切口相比，采用小切口Wiltse入路可以顯著降低術(shù)后多裂肌的萎縮和肌肉內(nèi)T2信號強(qiáng)度的升高。導(dǎo)致傳統(tǒng)術(shù)后肌肉退變和萎縮的另
5、一機(jī)制是肌肉的失神經(jīng)支配。多裂肌的神經(jīng)支配是單節(jié)段的，這一特點(diǎn)使得該肌肉很易造成失神經(jīng)支配。對肌肉的長時(shí)間牽拉導(dǎo)致神經(jīng)肌肉連接部的損傷亦會導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)支配。有研究對腰椎手術(shù)失敗綜合癥的病人進(jìn)行肌肉活檢，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)顯著的慢性肌肉失神經(jīng)支配。對軟組織的損傷不但能夠造成手術(shù)局部的損傷反應(yīng)，也可造成全身系統(tǒng)性的影響。Kim等比較了接受微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)病人血液循環(huán)中組織損傷標(biāo)志物水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與微創(chuàng)手術(shù)病人相比，開放手術(shù)病人的肌酸激酶，二磷酸果糖酶，促炎癥細(xì)胞因子（IL-6和IL-8），抑炎癥細(xì)胞因子（IL-10和IL-1受體拮抗劑）水
6、平出現(xiàn)成倍的改變。在微創(chuàng)手術(shù)組，大多數(shù)的標(biāo)志物在術(shù)后3天便回到了基線水平。而開放手術(shù)組，需7天時(shí)間。甘油磷脂是細(xì)胞膜的基本結(jié)構(gòu)，而甘油是甘油磷脂的重要組分。當(dāng)細(xì)胞膜的完整性被破壞，甘油便被釋放到組織液中去。Ren研究發(fā)現(xiàn)，對于接受腰椎后外側(cè)融合手術(shù)的病人，其椎旁肌肉中的甘油濃度顯著高于其三角肌內(nèi)的濃度。微創(chuàng)脊柱外科的另一重要目標(biāo)是對骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行有限切除,進(jìn)而減少術(shù)后脊柱失穩(wěn)的可能。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性遭到破壞，加上中線棘突間韌帶-肌腱復(fù)合物的喪失會導(dǎo)致脊柱的屈曲不穩(wěn)定。為了克服由此帶來的潛在脊柱失穩(wěn)的可能，半椎板切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生
7、，繼而保留了棘突結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的多裂肌在棘突上的腱性止點(diǎn)，以及棘上韌帶和棘間韌帶。有限元分析表明盡量減少對骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織的切除可以最大限度的保留腰椎正常的運(yùn)動功能。二、微創(chuàng)腰椎減壓1、微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)通過微創(chuàng)通道下進(jìn)行顯微椎間盤髓核摘除術(shù),治療椎間盤突出癥是目前美國最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。這套系統(tǒng)由Foley和Smith發(fā)明，由一系列同心擴(kuò)張?zhí)坠芎筒煌L度的薄壁管狀工作通道組成。經(jīng)典工作通道的直徑為18mm，手術(shù)通常是在工作通道下采用顯微鏡完成。最近一些研究比較了微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)中組織損傷小
8、，神經(jīng)干擾輕，失血少，術(shù)后疼痛癥狀輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)和返回工作崗位快。對于傳統(tǒng)開放顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)
