肺動脈高壓的治療進展

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1、肺動脈高壓的治療進展肺動脈高壓(pulmonaryarteryhypertension,PAH)是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增牛?和重塑為主要特征的一種疾病。一般認為，靜息時平均肺動脈J±(meanpulmonaryarerypressure,MPAP)>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)或運動時MPAP>3()mmHg可定義為PAH⑴oPAH可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性PAH更為常見，肺動脈壓力的增高通常不嚴重(MPAP<40mmHg)[2],多數(shù)繼發(fā)于心臟和肺部疾患，在圍手術(shù)期也很常見，且在某些情況下口J以逆轉(zhuǎn)。

2、與繼發(fā)性PAH不同，原發(fā)性(特發(fā)性)PAH病因不清，較少見(占總?cè)丝诘?-2/100萬)，有時有家族性(占其6%),預后不良(診斷后的平均主存年限為2~3年)，這些患者的肺動脈壓通常超過60mmHgoPAH早期無典型臨床癥狀和體征，隨著病情的加重而逐漸出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，其最常見的癥狀是由于心排血雖減少所致的呼吸困難和疲勞。通過右心漂浮導管可直接測量肺動脈壓、右房壓、肺毛細血管楔壓和心排出量，從而對PAH進行確診。確診為PAH后要對其嚴重程度進行評估，以進一步判斷預后。優(yōu)先治療基礎(chǔ)疾病，盡力消除增加肺血管阻力的因素(如低

3、氧血癥、高碳酸血癥、酸屮毒等)，如輔助機械通氣治療，采用中度過度通氣(PaCO23()~35mmHg),避免呼吸性酸屮毒等。設法降低肺血管阻力和改善右心室功能。因慢性PAH的癥狀出現(xiàn)較晚，當出現(xiàn)明顯右心室功能不全的臨床表現(xiàn)后，平均預期生存年限vl年[4]。理想的治療結(jié)果是，在降低肺動脈壓力或增加心排出量的同時保持體循環(huán)的穩(wěn)定。但是，所冇的肺血管擴張約物或多或少缺乏肺血管的選擇性，其結(jié)果是同時降低了體循壞血管阻力和右心室冠狀動脈灌注。如果體循環(huán)血管阻力的降低超過右心窣每搏排出量的增加，則會導致顯著的體循環(huán)低血壓，即治療木身可造成

4、生理改變，對體循環(huán)狀態(tài)和氣體交換產(chǎn)生不利影響。盡管近些年在治療PAH方面取得了一定的進展，但目前仍沒有一個治療PAH的理想方法。然而，靈活、適當?shù)木C合治療措施対緩解和改善PAH恵者的病情確實是有益的。因此必須及時把握治療PAH的時機和指征，根據(jù)患者情況仔細選擇較為有效的綜合治療措施。傳統(tǒng)治療抗凝抗凝劑的使用除在特發(fā)性肺動脈高壓患者的治療中冇循證醫(yī)學證據(jù)外，尚無前瞻性、隨機對照研究的證據(jù)支持或反對在其他類型肺動脈高壓患者中應用抗凝劑。普遍認為在無抗凝禁忌證的情況下，所有動脈型PAH患者都應口服抗凝劑治療[5],目前建議將凝血酶原

5、時I'bJ(INR)維持在1.5-2.5Z間較為合適。吸氧低氧性肺血管收縮由內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞所調(diào)節(jié)，是肺的內(nèi)在特性[6]cReeves[7]研究發(fā)現(xiàn)，組織缺氧是低氧性PAH的唯一始動因素，長期持續(xù)氧療己被證明能使大多數(shù)PAH患者的低氧血癥得到糾正。特殊治療調(diào)整達到最佳右心室前負荷通過容量治療或利丿求脫水治療以使右心室前負荷達到最佳狀態(tài)。一般認為，屮心靜脈Jk(centralvenonspressure,CVP)<1()mmHg即為最佳的右心室前負荷。女口果CVP>20mmHg,應給予利尿劑治療。止確使用利尿劑對右心衰竭的P

6、AH患者是有益的。降低右心室后負荷肺循環(huán)橫截面積減少超過60%-70%將會降低心排出量和誘發(fā)右心衰竭[8]o此時應使川血管擴張劑降低肺血管阻力及右室后負荷以改善右室的泵功能。1.鎂：可能阻斷鈣通道而使血管擴張。鎂還有其它有益的特性，如增強NO合成酶的活性,激活腺昔酸環(huán)化酶和釋放PGI2[9]o2.腺昔：可激活內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的瞟吟受體，具有強效血管擴張作用，且對肺循環(huán)具有相對的選擇性L10Jo3?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：繼發(fā)性PAH患者長期口服卡托普利可使肺動脈壓和肺血管阻力降低，此作用可能主要是通過減輕血管重塑而發(fā)揮作用

7、。繼發(fā)性PAH患者使用血管緊張素受體抑制劑洛沙?.(Iosartan)4h后可有效降低肺動脈壓和肺血管阻力［11］。4.鈣通道阻滯劑：己被證實硝苯地平町有效治療繼發(fā)性PAH,但由丁僅有不到10%PAH患者對鈣離了拮抗劑敏感，故一般只有血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性的患者才應用此類藥物［12］。PAH伴有嚴重右心衰竭衣現(xiàn)的患者應禁吏用，因這類藥物存在負性肌力作用。5.前列腺素(PG)及其類似物:PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過增加細胞內(nèi)的cAMP而使血管舒張。它可逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭和嚴重PAH患者的肺動脈高壓，而且與硝酸甘油、硝普

8、鈉和多巴酚丁胺相比呈現(xiàn)最大程度的肺血管阻力降低。因此人們認為，在緊急逆轉(zhuǎn)充血性心力衰竭患者PAH吋,PGE1較其他藥物更有效oPGI2主要山血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)牛，除具有強效血管擴張作用外，還可抑制血小板的聚集和平滑肌細胞的增殖。PAH患者的PGI2生成減少，因此，治療性補充PGI