酸堿平衡失調(diào).doc

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1、第三章酸堿平衡失調(diào)機體環(huán)境中適宜的酸堿度是維持正常機體組織、細胞進行代和生理功能活動的必要條件。機體在正常條件下血漿的酸堿度在很狹窄的圍波動，動脈血pH始終恒定在7.35~7.45，平均值為7.40。我們把機體這種處理血液中酸堿物質(zhì)含量的能力，以維持環(huán)境中pH在恒定圍的過程稱為酸堿平衡（acid-basebalance），這是機體進行正常生命活動的重要保證。雖然機體對酸堿負荷有很大的緩沖能力和有效的調(diào)節(jié)功能，以維持環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。但許多因素如酸堿物質(zhì)超量負荷，或酸堿調(diào)節(jié)機制障礙等，將導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)態(tài)的破壞，這種穩(wěn)定性破壞稱為酸堿平衡失調(diào)

2、（acid-basedisturbance）。在臨床實踐中，大多的酸堿平衡失調(diào)是某些病理過程或疾病的繼發(fā)性變化。一旦酸堿平衡失調(diào)，就會增加病情的嚴重性和復(fù)雜性，對患者的診療、預(yù)后甚至生命造成嚴重威脅。因此及時發(fā)現(xiàn)和正確處理酸堿平衡失調(diào)往往是疾病治療成敗的關(guān)鍵。本章以細胞外液的酸堿平衡為基礎(chǔ)，闡述正常機體酸堿平衡調(diào)節(jié)機制，分節(jié)敘述各類酸堿平衡失調(diào)的常見病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，為酸堿平衡失調(diào)的臨床防治提供理論基礎(chǔ)及臨床指導(dǎo)。第一節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)機制在正常情況下，盡管機體不斷體外攝入和代生成酸性或堿性物質(zhì)，但血液pH卻不會發(fā)生顯

3、著波動，這是由于機體對酸堿負荷有強大的緩沖能力和有效的調(diào)節(jié)能力，維持了環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。機體體液酸堿度由多種生理機制協(xié)同調(diào)節(jié)，主要可以概括為三類：血液緩沖調(diào)節(jié)機制、呼吸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制和腎的調(diào)節(jié)機制（圖3-1）。圖3-1酸堿平衡緩沖調(diào)節(jié)、肺調(diào)節(jié)和腎調(diào)節(jié)示意圖一、血液緩沖調(diào)節(jié)機制血液緩沖系統(tǒng)是指由弱酸或弱堿及其相對應(yīng)的堿或酸組成的具有緩沖酸或堿的混合溶液，其酸堿構(gòu)成了緩沖對，維持體液平衡。血液緩沖系統(tǒng)主要的緩沖對有碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧和血紅蛋白緩沖系統(tǒng)五大類（表3-1）。此外，某些特殊情況下，其他組織

4、也可發(fā)揮一定的緩沖作用，如骨骼對慢性代性酸中毒有緩沖作用。（一）碳酸鹽緩沖系統(tǒng)由HCO3-/H2CO3組成，為細胞外液最主要的緩沖對，緩沖能力最強。碳酸在體碳酸酐酶的作用下極易水解為H2O和CO2，而CO2極易溶解于水。因此，血液中H2CO3的濃度與動脈血中CO2分壓（PaCO2）直接相關(guān)。根據(jù)酸堿平衡公式（Hnderson-Hasselbach方程式），正常動脈血的pH為：pH=pKa+logHCO3—/(0.03xPaCO2)=6.1+log24/(0.03x40)=6.1+log20/1=7.40以上公式可見，pH、HCO3—和

5、PaCO2三者參數(shù)的相互關(guān)系，且是反映機體酸堿平衡的三大基本要素。其中，HCO3—反映了代性因素，HCO3—的減少或增加可引起代性酸中毒或代性堿中毒。PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的增加或減少可引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。（二）磷酸鹽緩沖系統(tǒng)由磷酸二氫鈉（NaH2PO4）及磷酸氫二鈉（Na2HPO4）組成。反應(yīng)式為：NaOH+NaH2PO4Na2HPO4+H2ONaH2PO4為弱酸，可對強堿進行緩沖而生成Na2HPO4。而NaH2PO4和Na2HPO4又可酸化后經(jīng)腎排泄出而調(diào)節(jié)pH。此組緩沖對存在于細胞外液中，主要在細胞液中

6、發(fā)揮緩沖作用，在血漿中的作用較碳酸鹽緩沖系統(tǒng)小。（三）其他蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)存在于血漿及細胞，只有當(dāng)其他緩沖系統(tǒng)被調(diào)動后，其作用才顯示出來；而血紅蛋白和氧和血紅蛋白緩沖系統(tǒng)主要在緩沖揮發(fā)酸中發(fā)揮作用。二、呼吸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制肺通過改變CO2的排出量來調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，使血漿中HCO3—與H2CO3比值接近正常，從而維持血漿pH值相對恒定。1.呼吸運動的中樞調(diào)節(jié)延髓呼吸中樞控制肺泡通氣量，接受來自中樞化學(xué)感受器和外周化學(xué)感受器的刺激。該感受器對動脈血PaCO2的變化非常敏感，PaCO2能通過改變腦脊液和腦間質(zhì)液的pH，使H+增加，刺激延髓腹外

7、側(cè)淺表部位的中樞化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，使肺的通氣量明顯增加。PaCO2正常值為40mmHg（5.32kPa），如果增加至60mmHg（8kPa）時，肺通氣量增加10倍，導(dǎo)致CO2排出量顯著增加，機體負反饋調(diào)節(jié)機制啟動，使血中H2CO3濃度或PaCO2降低。但當(dāng)PaCO2進一步增加超過80mmHg（10.7kPa）時，呼吸中樞受到抑制，即產(chǎn)生CO2麻醉（carbondioxidenarcosis）。2.呼吸運動的外周調(diào)節(jié)主動脈體和頸動脈體感受器能感受缺氧、血漿pH和CO2的刺激。當(dāng)PaO2降低、pH降低或PaCO2升高時，通過外周化

8、學(xué)感受器反射性引起呼吸中樞興奮，使呼吸加深加快，CO2排出量增加。正常情況下，由于PaO2降低對呼吸中樞的直接效應(yīng)是抑制效應(yīng)，且血液中H+不易通過血腦屏障，所以呼吸運動的中樞化學(xué)感受器的調(diào)節(jié)作用強于外周化學(xué)感受器的調(diào)節(jié)作