第12章 小兒結(jié)核病

《第12章 小兒結(jié)核病》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

第12章小兒結(jié)核病 第1節(jié)總論 定義結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌所引起的一種慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見(jiàn)。在小兒時(shí)期以原發(fā)性肺結(jié)核最為常見(jiàn)，其次為粟粒型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。 病因與發(fā)病機(jī)制病原體結(jié)核桿菌人型、牛型、鳥型、鼠型傳播途徑呼吸道：是主要的傳播途徑消化道：其他途徑：通過(guò)胎盤、破損的皮膚、黏膜 病因與發(fā)病機(jī)制是否患病的有關(guān)因素結(jié)核桿菌數(shù)量多少結(jié)核桿菌毒性大小機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱變態(tài)反應(yīng)與免疫適度變態(tài)反應(yīng)機(jī)體抵抗力最強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱細(xì)胞免疫功能低下變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)可加劇炎癥反應(yīng) 分型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)）Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核（繼發(fā)）Ⅲ型浸潤(rùn)型肺結(jié)核（繼發(fā)）Ⅳ型慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型結(jié)核性胸膜炎（原發(fā)） 小兒結(jié)核病的特點(diǎn)多發(fā)病急、病情進(jìn)展快、全身中毒癥狀重、易發(fā)生合并癥結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑粟粒型結(jié)核及結(jié)核型腦膜炎多見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)核較多，肺門淋巴結(jié)最易受侵犯，常見(jiàn)肝脾腫大早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，多能痊愈，愈合方式以鈣化為主 診斷病史接觸史卡介苗接種史近期急性傳染病史臨床表現(xiàn)注意結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙慢性中毒癥狀呼吸道癥狀全身淋巴結(jié)情況 診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法結(jié)果判斷：以72小時(shí)為準(zhǔn)，以測(cè)硬結(jié)的直徑為準(zhǔn)判斷反應(yīng)結(jié)果紅腫硬結(jié)直徑（cm）結(jié)果判斷<0.5－0.5～1.0＋1.0～2.0＋＋2.0以上＋＋＋強(qiáng)陽(yáng)性局部壞死或水皰＋＋＋＋強(qiáng)陽(yáng)性 診斷臨床意義陽(yáng)性反應(yīng)①接種卡介苗后②年長(zhǎng)兒無(wú)臨床癥狀而只是呈一般陽(yáng)性反應(yīng)者，表示曾感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌③嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大④強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶⑤由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)的小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，示新近有感染。 診斷臨床意義陰性反應(yīng)①未感染過(guò)結(jié)核②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核?。患毙詡魅静∪缏檎?、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷?、芗夹g(shù)誤差或結(jié)核菌素失效 診斷X線檢查支氣管鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查血象血沉免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷 治療一般治療抗結(jié)核治療目的①殺滅病灶中的結(jié)核菌②防止血行播散原則①早期治療②適宜劑量③聯(lián)合用藥④規(guī)律用藥⑤堅(jiān)持全程⑥分段治療 治療抗結(jié)核藥物殺菌藥物全殺菌藥：INH、RFP半殺菌藥：SM、PZA抑菌藥物：EMB、ETH治療方案標(biāo)準(zhǔn)療法兩階段療法強(qiáng)化治療階段鞏固治療階段短程療法 預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種下列情況禁止接種卡介苗①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患兒②急性傳染病恢復(fù)期③注射局部有濕疹或患全身性皮膚?、芙Y(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性 預(yù)防預(yù)防性治療適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)是陽(yáng)性者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者有早期結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒，新患麻疹或百日咳者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制劑治療者 第2節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核 定義原發(fā)型肺結(jié)核（primarypulmonarytuberculosis）為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。 病理部位：胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)較多見(jiàn)基本病變滲出炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白增殖結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫壞死干酪樣病變主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和朗格漢斯細(xì)胞 病理分型原發(fā)綜合征原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，或無(wú)法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)。 病理病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)進(jìn)展①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞。②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。④結(jié)核性胸膜炎。惡化血性播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核。 臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一常見(jiàn)癥狀干咳、輕度呼吸困難壓迫癥狀壓迫支氣管分叉處類似百日咳壓迫支氣管喘鳴壓迫喉返神經(jīng)聲嘶壓迫靜脈頸部靜脈怒張?bào)w征：周圍淋巴結(jié)腫大、肺部體征可不明顯、嬰兒可伴肝脾腫大、眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎等 診斷病史結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核病密切接觸史體格檢查雙上臂有無(wú)卡介苗接種后疤痕、肺部體征大多數(shù)不明顯、頸部淋巴結(jié)腫大、眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，痰或胃液找到抗酸桿菌X線檢查原發(fā)綜合征、氣管淋巴結(jié)結(jié)核 治療無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌②防止血行播散標(biāo)準(zhǔn)療法：每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9-12個(gè)月。活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療常用方案為2HRZ/4HR。 治療小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)①結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm②未種卡介苗且<3歲、尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者，年齡愈小，活動(dòng)性可能愈大③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者④排出物中找出結(jié)核菌⑤胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核改變者⑥血沉加快而無(wú)其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者 第3節(jié)結(jié)核性腦膜炎 簡(jiǎn)況結(jié)核性腦膜炎（Tubercolousmeningitis）簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)病，多見(jiàn)于1～3歲的小兒，約占60%。是小兒結(jié)核病死亡率最高的。如診斷不及時(shí)、治療不恰當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。 發(fā)病機(jī)制小兒結(jié)腦常為全身性粟粒性結(jié)核的一部分腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜原發(fā)結(jié)核病灶結(jié)核菌血行停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核球病灶破潰結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（腦膜炎） 病理改變腦膜充血、水腫蛛網(wǎng)膜下腔濃稠的膠樣分泌物充填顱底最嚴(yán)重→顱神經(jīng)損傷脊髓和脊神經(jīng)受累→截癱和括約肌功能障礙腦血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)→閉塞性血管內(nèi)膜炎→腦梗死、軟化和出血炎性滲出物阻塞腦脊液的循環(huán)系統(tǒng)、影響腦脊液的回吸收→腦積水 臨床表現(xiàn)分期持續(xù)時(shí)間臨床表現(xiàn)前驅(qū)期1～2周精神與性情的改變，結(jié)核中毒癥狀腦膜刺激期1～2周腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；顱神經(jīng)受累癥狀；視乳頭水腫，脈絡(luò)膜偶見(jiàn)粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)昏迷期1～3周意識(shí)障礙加重，肢體松弛癱瘓，或呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；瞳孔散大、對(duì)光反射消失；中樞性呼衰；水、電解質(zhì)代謝紊亂；最后因呼吸循環(huán)衰竭而死亡典型結(jié)腦表現(xiàn) 診斷病史結(jié)核接觸史、卡介苗接種史既往結(jié)核病史、近期急性傳染病史臨床表現(xiàn)凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡或煩躁不安相交替及頑固性便秘時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。胸部X線檢查 診斷腦脊液檢查常規(guī)檢查：典型表現(xiàn)壓力增高，外觀毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)50～500×106/L，以單核細(xì)胞為主，Pro增加，Glu與Cl同時(shí)降低為結(jié)腦的典型改變。腦脊液薄膜試驗(yàn)，抗酸染色找結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。免疫球蛋白測(cè)定：結(jié)腦以IgG增高為主，化腦IgG及IgM增高，病腦IgG輕度增高，IgM不增高。結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA、PCR技術(shù) 診斷其他檢查PPD試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。眼底檢查:在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，腦脊液有改變者可以肯定診斷。血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，輕度貧血。 治療一般治療抗結(jié)核治療聯(lián)合應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)核殺菌藥物，分階段治療。強(qiáng)化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM。鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB?？菇Y(jié)核藥物總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后治療6個(gè)月。早期患者可采用3HRZS/6HR有效。 治療降低顱高壓脫水劑：20%甘露醇利尿劑：常用乙酰唑胺側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥腦室、腦池分流術(shù)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)癥治療高熱：物理或藥物降溫。驚厥：地西泮或苯巴比妥鈉止驚。糾正水、電解質(zhì)紊亂 預(yù)后早期合理治療，可以完全治愈。治愈的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征完全消失，無(wú)后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察兩年無(wú)復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí)，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15%～36%）的病死率。 使用說(shuō)明：在播放幻燈片前，將“宏”的“安全性”設(shè)置為“低”時(shí)，在幻燈片放映過(guò)程中，隨時(shí)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊右上角的數(shù)字，即可顯示當(dāng)前的時(shí)間。