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1、老年膽總管結石臨床特點及治療體會【關鍵詞】膽總管結石膽總管結石是臨床上一種常見、多發(fā)病。該病發(fā)病急、死亡率高，尤其是老年性膽總管結石發(fā)病率有隨年齡上升而增長的趨向，其臨床癥狀因老年腹肌松弛、感覺不敏銳、合并其他并發(fā)癥而隱匿、模糊及不典型，易誤診及漏診［1］。容易發(fā)展成為重癥膽管炎而導致死亡。我院1992年9月～2007年12月共對235例老年性膽總管結石進行了外科手術治療，現將體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組共235例，其中男141例，女94例；年齡62～88歲，平均68歲。既往有膽道疾病者165例（70.2%），有
2、不同程度高血壓病史者132例（56.2%），糖尿病者80例（34.4%），冠心病102例（43.4%），慢性阻塞性肺氣腫、肺心病94例（40.0%），肝炎肝硬化14例（6.0%），慢性腎衰竭6例（2.6%），老年性癡呆2例（0.9%），臨床表現為持續(xù)性右上腹或劍突下疼痛235例（100%），發(fā)熱205例（87.2%），黃疸123例（52.3%），中毒性休克24例（10.2%）。1.2入院檢查所有的患者均在手術前做了常規(guī)超聲檢查，98例在術前進行了上腹部CT、超聲和CT檢查均見膽總管有不同程度的擴張，膽總管下端見結石影。血和尿中膽
3、紅素含量升高，尿膽原含量降低或消失。213例白細胞不同程度升高。1.3一般治療根據入院后患者的病情的輕重及生化檢查結果，入院后予以禁食、補液、糾正酸堿平衡，積極抗感染治療對出現急性梗阻性化膿性膽管炎患者，采取及時快速輸液擴容、抗休克等治療。對于合并全身其他疾病的患者予以?？茣\，進行針對性處理和手術可行性評估。1.4手術方式223例患者進行了手術治療，急診手術66例，對癥處理后擇期手術157例。膽總管切開取石加“T”管引流170例，膽總管十二指腸吻合術53例。同時切除膽囊172例。2結果 4例急性梗阻化膿性膽管炎在入院后1周內
4、死于中毒性休克和全身多器官衰竭，223例手術患者中1例因術中發(fā)現合并胰頭癌，膽總管切開取石“T”管引流術后1個月衰竭死亡，2例在圍術期死于膽漏膽汁性腹膜炎。術后2周膽道造影檢查顯示156例（91.8%）膽總管內未見結石，14例（8.2%）仍見膽總管內小結石影。3討論 老年性膽總管結石引起的腹痛是老年人中常見的急腹癥。在發(fā)病急、病情重、合并感染的情況下很容易發(fā)展成急性重癥膽管炎，處理不及時死亡率非常高。提倡積極的手術治療是關鍵［2］。3.1發(fā)病特點老年人因其生理功能進行性減退，對痛覺和應激反應較遲鈍，對膽結石的病理生理變化外在表
5、現不明顯，臨床表現常不典型，與實際情況不符，易掩蓋病情的嚴重程度。雖然老年患者全身炎癥反應不典型，其腹痛、發(fā)熱、白細胞升高程度均不如青壯年人明顯，但較早出現毒血癥和膽血癥，易導致中毒性休克和臟器功能衰竭［3］。老年患者常合并全身性疾病，在診斷和治療過程中常常掩蓋原發(fā)疾病，從而貽誤明確診斷和針對性的治療，最常見的是冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病和肝膽胰腫瘤，需要特別注意圍術期的處理。3.2術前準備對這類老年性膽總管結石患者要做到全面檢查、?？茣\，對病情全面、動態(tài)、綜合地分析，明確重要臟器的性質、程度和手術的
6、可行性，以保證圍術期安全。及時糾正感染造成的酸堿平衡失調、電解質紊亂及貧血狀態(tài)，檢測心肺功能，術中給予心臟監(jiān)護。注意術前、術中、術后的血壓控制，避免腦卒中的發(fā)生。老年膽總管結石患者中糖尿病者較多，加之膽總管結石患者多伴有不同程度的膽源性胰腺炎，因此患者血糖大多較高，術前應使用胰島素控制血糖。3.3手術時機及術式選擇合理選擇治療手段可直接影響療效和預后。老年人膽總管結石伴發(fā)膽道感染應及早控制感染和恢復膽道的通暢。原則上對診斷明確、患者能耐受手術的老年患者應在出現頑固性低血壓、休克前急診手術治療，保守治療觀察的時間不宜超過24h，否
7、則手術的風險將極大地增加。對于膽總管結石梗阻不是很明顯，身體其他情況允許的情況下，擇期手術的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于急診手術。年齡不是手術的禁忌。對于老年人膽總管結石急診手術的原則是簡捷、有效、去除或引流病灶，解除膽道梗阻，阻止膽血癥和休克的發(fā)展，挽救生命。因此膽總管切開取石、“T”型管引流是本病的首選術式，術中病情允許時應切除膽囊，本術式原則是“上通下通”；膽總管十二指腸吻合術適宜于“上通下?！钡睦夏昊颊?，效果較好，對于膽總管上段肝內膽管開口處狹窄造成的“上梗下通”現象，應做肝內膽管切開整形、空腸膽管吻合術。3.4術后處
8、理術后應注意全身情況的控制和局部引流的管理。老年人身體狀況欠佳，要在常規(guī)補液、抗感染、支持等治療的同時，還要特別注意其他合并疾病的處理。對原有高血壓患者要進行血壓監(jiān)測，避免發(fā)生腦卒中；對冠心病患者要進行心電監(jiān)護，避免發(fā)生心絞痛或心肌梗死；對糖尿病患者進行血糖和尿
