老年膽總管結(jié)石臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)

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1、老年膽總管結(jié)石臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石是臨床上一種常見(jiàn)、多發(fā)病。該病發(fā)病急、死亡率高，尤其是老年性膽總管結(jié)石發(fā)病率有隨年齡上升而增長(zhǎng)的趨向，其臨床癥狀因老年腹肌松弛、感覺(jué)不敏銳、合并其他并發(fā)癥而隱匿、模糊及不典型，易誤診及漏診［1］。容易發(fā)展成為重癥膽管炎而導(dǎo)致死亡。我院1992年9月～2007年12月共對(duì)235例老年性膽總管結(jié)石進(jìn)行了外科手術(shù)治療，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組共235例，其中男141例，女94例；年齡62～88歲，平均68歲。既往有膽道疾病者165例（70.2%），有

2、不同程度高血壓病史者132例（56.2%），糖尿病者80例（34.4%），冠心病102例（43.4%），慢性阻塞性肺氣腫、肺心病94例（40.0%），肝炎肝硬化14例（6.0%），慢性腎衰竭6例（2.6%），老年性癡呆2例（0.9%），臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹或劍突下疼痛235例（100%），發(fā)熱205例（87.2%），黃疸123例（52.3%），中毒性休克24例（10.2%）。1.2入院檢查所有的患者均在手術(shù)前做了常規(guī)超聲檢查，98例在術(shù)前進(jìn)行了上腹部CT、超聲和CT檢查均見(jiàn)膽總管有不同程度的擴(kuò)張，膽總管下端見(jiàn)結(jié)石影。血和尿中膽

3、紅素含量升高，尿膽原含量降低或消失。213例白細(xì)胞不同程度升高。1.3一般治療根據(jù)入院后患者的病情的輕重及生化檢查結(jié)果，入院后予以禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡，積極抗感染治療對(duì)出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎患者，采取及時(shí)快速輸液擴(kuò)容、抗休克等治療。對(duì)于合并全身其他疾病的患者予以?？茣?huì)診，進(jìn)行針對(duì)性處理和手術(shù)可行性評(píng)估。1.4手術(shù)方式223例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，急診手術(shù)66例，對(duì)癥處理后擇期手術(shù)157例。膽總管切開(kāi)取石加“T”管引流170例，膽總管十二指腸吻合術(shù)53例。同時(shí)切除膽囊172例。2結(jié)果　　4例急性梗阻化膿性膽管炎在入院后1周內(nèi)

4、死于中毒性休克和全身多器官衰竭，223例手術(shù)患者中1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并胰頭癌，膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)后1個(gè)月衰竭死亡，2例在圍術(shù)期死于膽漏膽汁性腹膜炎。術(shù)后2周膽道造影檢查顯示156例（91.8%）膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石，14例（8.2%）仍見(jiàn)膽總管內(nèi)小結(jié)石影。3討論　　老年性膽總管結(jié)石引起的腹痛是老年人中常見(jiàn)的急腹癥。在發(fā)病急、病情重、合并感染的情況下很容易發(fā)展成急性重癥膽管炎，處理不及時(shí)死亡率非常高。提倡積極的手術(shù)治療是關(guān)鍵［2］。3.1發(fā)病特點(diǎn)老年人因其生理功能進(jìn)行性減退，對(duì)痛覺(jué)和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，對(duì)膽結(jié)石的病理生理變化外在表

5、現(xiàn)不明顯，臨床表現(xiàn)常不典型，與實(shí)際情況不符，易掩蓋病情的嚴(yán)重程度。雖然老年患者全身炎癥反應(yīng)不典型，其腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高程度均不如青壯年人明顯，但較早出現(xiàn)毒血癥和膽血癥，易導(dǎo)致中毒性休克和臟器功能衰竭［3］。老年患者常合并全身性疾病，在診斷和治療過(guò)程中常常掩蓋原發(fā)疾病，從而貽誤明確診斷和針對(duì)性的治療，最常見(jiàn)的是冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病和肝膽胰腫瘤，需要特別注意圍術(shù)期的處理。3.2術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)這類老年性膽總管結(jié)石患者要做到全面檢查、?？茣?huì)診，對(duì)病情全面、動(dòng)態(tài)、綜合地分析，明確重要臟器的性質(zhì)、程度和手術(shù)的

6、可行性，以保證圍術(shù)期安全。及時(shí)糾正感染造成的酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及貧血狀態(tài)，檢測(cè)心肺功能，術(shù)中給予心臟監(jiān)護(hù)。注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓控制，避免腦卒中的發(fā)生。老年膽總管結(jié)石患者中糖尿病者較多，加之膽總管結(jié)石患者多伴有不同程度的膽源性胰腺炎，因此患者血糖大多較高，術(shù)前應(yīng)使用胰島素控制血糖。3.3手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇合理選擇治療手段可直接影響療效和預(yù)后。老年人膽總管結(jié)石伴發(fā)膽道感染應(yīng)及早控制感染和恢復(fù)膽道的通暢。原則上對(duì)診斷明確、患者能耐受手術(shù)的老年患者應(yīng)在出現(xiàn)頑固性低血壓、休克前急診手術(shù)治療，保守治療觀察的時(shí)間不宜超過(guò)24h，否

7、則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將極大地增加。對(duì)于膽總管結(jié)石梗阻不是很明顯，身體其他情況允許的情況下，擇期手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于急診手術(shù)。年齡不是手術(shù)的禁忌。對(duì)于老年人膽總管結(jié)石急診手術(shù)的原則是簡(jiǎn)捷、有效、去除或引流病灶，解除膽道梗阻，阻止膽血癥和休克的發(fā)展，挽救生命。因此膽總管切開(kāi)取石、“T”型管引流是本病的首選術(shù)式，術(shù)中病情允許時(shí)應(yīng)切除膽囊，本術(shù)式原則是“上通下通”；膽總管十二指腸吻合術(shù)適宜于“上通下?！钡睦夏昊颊撸Ч^好，對(duì)于膽總管上段肝內(nèi)膽管開(kāi)口處狹窄造成的“上梗下通”現(xiàn)象，應(yīng)做肝內(nèi)膽管切開(kāi)整形、空腸膽管吻合術(shù)。3.4術(shù)后處

8、理術(shù)后應(yīng)注意全身情況的控制和局部引流的管理。老年人身體狀況欠佳，要在常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、支持等治療的同時(shí)，還要特別注意其他合并疾病的處理。對(duì)原有高血壓患者要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生腦卒中；對(duì)冠心病患者要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，避免發(fā)生心絞痛或心肌梗死；對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血糖和尿