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1、小兒腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)中下腔靜脈處理的體會候利華苗山賈元利武金虎武警總醫(yī)院普通外科北京100039作者簡介:候利平，男，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽外科及腹膜后腫瘤.【摘要】目的報告我院小兒腹膜后腫瘤切除復(fù)發(fā)9例再手術(shù)過程中對下腔靜脈處理的體會.方法了解及掌握其操作流程、治療方法及效果.結(jié)果木組病人再次手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備精細(xì)血管器械、備血，術(shù)中完整切除腫瘤6例,部分或分段切除腫瘤3例.涉及下腔靜脈處理，其中血管壁破損修補(bǔ)2例,血管切斷并端端吻合3例，血管壁修補(bǔ)及側(cè)側(cè)吻合1例.結(jié)論手術(shù)完整切除腫瘤包括受累的臟器和血管，仍是目前治療腹膜后腫瘤唯一有效的方法.【關(guān)鍵詞】再手
2、術(shù)；腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)；下腔靜脈處理【中圖分類號】R735.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008—6315(2015)12—1192—02小兒腹膜后腫瘤在臨床工作中并非少見，多為惡性腫瘤,手術(shù)切除是最為有效的方法，但腹膜后腫瘤能否完整切除是降低術(shù)后復(fù)發(fā)主要因素，也是提高生存率評估標(biāo)準(zhǔn).小兒腹膜后腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn),就診時多己侵及腹膜后重要血管及組織，且部位特殊、位置深在,手術(shù)切除閑難，術(shù)后易復(fù)發(fā).現(xiàn)報告我院小兒腹膜后腫瘤切除復(fù)發(fā)9例再手術(shù)過程中對下腔靜脈血管處理的體會.1臨床資料1.1—般資料木組患兒9例，男6例，女3例，年齡2.5—9歲.均有腹膜后腫瘤切除手術(shù)史，其中
3、2次手術(shù)2人，術(shù)后均行病理學(xué)檢查明確診斷,其中惡性淋巴瘤2例，平滑肌肉瘤1例,畸胎瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，脂肪肉瘤3例.1.2影像學(xué)檢查木組木人均行腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT+血管成像檢查明確.且CTA提示下腔靜脈、腎靜脈不同程度腫瘤壓迫及包裹,局部有卡壓、壓陷改變.靜脈腎盂造影了解雙腎功能，術(shù)前常規(guī)放置輸尿管支架.1.3結(jié)果木組病人再次手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備精細(xì)血管器械，作輸血準(zhǔn)備和備好足夠量的血液.術(shù)中完整切除腫瘤6例,部分或分段切除腫瘤3例.對靜脈相關(guān)處理見圖示:腫瘤與下腔靜脈關(guān)系及下腔靜脈損傷后手術(shù)處理方式腫瘤與下腔血管關(guān)系例數(shù)下腔靜脈手術(shù)處理例數(shù)有包裹5血管壁破損修補(bǔ)
4、2冇浸潤、粘連3血管切斷及端端吻合3冇受壓、瘤栓1血管壁修補(bǔ)、側(cè)側(cè)吻合1術(shù)后隨訪1年，.其中腹膜后腫瘤再復(fù)發(fā)3例,下腔靜脈血管狹窄1例，腔靜脈血栓（癌栓）1例，死亡2例，另2例失訪.隨訪病人均未再次行手術(shù)治療.2討論在小兒惡性腫瘤中,腹膜后腫瘤僅次于白血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,成為威脅小兒健康和生命的嚴(yán)重疾病.由于病變位置深在、特殊，癥狀隱匿,缺乏特性表現(xiàn)，難以早期發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型較多、復(fù)雜，確診吋往往病程較晚，腫瘤體積較大.由于腹膜后腫瘤具有浸潤性、匍匐性及膨脹性的生長特性,多累及腹膜后血管、神經(jīng)及臟器，解剖不明，手術(shù)難度增加,完整切除率低.結(jié)合腹膜后間隙廣闊、疏松，
5、腫瘤生物學(xué)特性，腫瘤生長較成人塊，易復(fù)發(fā).往往復(fù)發(fā)與首次手術(shù)不能完全徹底將腫瘤切除有關(guān)，但臨床工作中需注意腫瘤種植及來源于血管本身病變也是復(fù)發(fā)因素.但腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)多為原位復(fù)發(fā)，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,為再次手術(shù)提供了條件.針對腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中關(guān)鍵是術(shù)野充分顯露，充分辨明解剖關(guān)系，減少不必要損傷.完整切除腫瘤吋應(yīng)遵循“無瘤操作”原則，即將病變區(qū)域假包膜、反應(yīng)區(qū)及部分正常組織作整塊切除.解剖、分離、切除均在正常組織內(nèi)進(jìn)行，一般距腫瘤2—3Cm,而復(fù)發(fā)常見原因是基地切緣深度不夠，故切除吋要冇立體概念.再次手術(shù)中建議切U取上腹部橫切1_1,根據(jù)探查情況適當(dāng)向上、向下
6、切開部分腹白線,增加切U顯露、游離度.在腫瘤切除過程中盡最大努力切除腫瘤，沿蘇包膜周圍解剖，盡可能不分破包膜，針對包膜不完整或與周圍組織冇浸潤、粘連，應(yīng)盡可能松解或聯(lián)合一并切除.在血管處理原則因遵循:先游離動脈，后游離靜脈.動脈游離過程先近心端，再遠(yuǎn)心端;靜脈則先遠(yuǎn)端，后近端操作.采取“先易后難”，“農(nóng)村包圍城市”，“多點(diǎn)操作”等方式結(jié)合，游離血管后采取繞血管阻斷帶牽拉、阻斷.然后分離腫瘤與血管的浸潤部位.如在分離腫瘤吋不慎導(dǎo)致腔靜脈出血,不宜盲0縫扎，而應(yīng)在盡可能吸浄出血后，使用無損傷組織鉗夾住腔靜脈破U,完全控制腫瘤上、下端腔靜脈后，判斷是否行血管修補(bǔ)或聯(lián)合血管
7、切除的范圍和重建方法.同吋在操作過程中避免對血管的多次、反復(fù)夾持，采取平行血管操作，避免醫(yī)源性、意外性損傷及血管破裂.經(jīng)冋顧解剖，下腔靜脈由左、右髂總靜脈匯合而成，匯合處在第5腰椎體右前方者占60.0在第4腰椎下半部者占40.0%[1].匯合后沿腹主動脈右側(cè)，脊柱右前方上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，再穿纖維心包注入右心房.腹膜后上腹部腫瘤常涉及下腔靜脈，多為壓迫、包繞及推移，少部分浸潤血管壁及瘤栓形成.對于腫瘤累及右腎及下腔靜脈或肝靜脈以下下腔靜脈完全閉塞者可行受累下腔靜脈并右腎切除、左腎靜脈近下腔靜脈處結(jié)扎;對于腫瘤累及腎靜脈以下至髂總靜脈分叉
