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1、糖尿病視網(wǎng)膜病變治療進展［摘要］本文旨在對糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的治療方法進行總結和探討。通過參閱國內外相關文獻，發(fā)現(xiàn)嚴格的血糖、血壓控制和激光光凝術是治療和預防DR、減少失明的主要措施。內科治療藥物如蛋白激酶C(PKC)抑制劑可以抑制新生血管的形成，阿司匹林等非笛體類抗炎藥可以減少炎癥的產(chǎn)生，龕苯磺酸鈣可以改善微循環(huán)，曲安納德等新研制的藥物在玻璃體腔注射后可以起到抑制炎癥反應、減輕血管滲漏、減輕黃斑水腫(DME)、抑制纖維血管增生的作用。［關鍵詞］糖尿病視網(wǎng)膜病變；治療；進展［中圖分類號］R774E文獻標識碼］A［文章編號］1673
2、-7210(2009)03(c)-011-02糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，也是常見的致盲性眼病。在發(fā)達國家DR是致盲的前三位因素之一，隨著我國人民生活水平的提高，尤其在經(jīng)濟較發(fā)達的大中城市，DR的發(fā)病率正在逐年增加，對DR的治療也越來越引起人們的重視［1］。近年來，通過廣大醫(yī)務工作者的共同努力，DR的治療取得了很大的進展。DR的發(fā)生、發(fā)展是一個復雜的、與多種因素相關的過程，其基本病理改變?yōu)椋鹤钤绯霈F(xiàn)周細胞的選擇性丟失，繼而微血管瘤形成、毛細血管基底膜增厚，進一步產(chǎn)生血-視網(wǎng)膜
3、屏障破壞、毛細血管閉塞、動靜脈改變，乃至新生血管形成及纖維增殖，最終導致視網(wǎng)膜脫離，造成失明。其確切發(fā)病機制尚未完全闡明，其主要治療原則是在控制血糖的前提下，糾正由于高血糖造成的機體代謝紊亂、改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量。1控制血糖高血糖引起的機體代謝紊亂是DR發(fā)生、發(fā)展的基礎，故控制好血糖是預防、治療DR的前提條件。有研究表明，空腹血糖211.1mmol/L的患者發(fā)生DR的危險是空腹血糖W7.8mmol/L患者的3.6倍。另有報道早餐前血糖控制在7.90mmol/L是可建議的預防DR發(fā)生的血糖水平，而早餐前血糖控制在7.15mmol/
4、L是較為嚴格的控制DR發(fā)生的血糖水平。目前臨床上對于糖尿病患者，除一般治療、飲食治療、體育鍛煉外，控制血糖的主要手段是注射胰島素及應用口服降糖藥物［2］。2控制血壓研究表明高血壓可促進DR的發(fā)生、發(fā)展，嚴格控制血壓非常重要。UKPDS(UnitedKingdomprospectivediabetesstudy)對1148例糖尿病患者進行血壓觀察，發(fā)現(xiàn)血糖嚴格控制組和非嚴格控制組比較，嚴格控制組可降低黃斑水腫(DME)的發(fā)生以及DR的發(fā)生和發(fā)展。血管緊張素轉換酶(AEC)抑制劑常作為糖尿病高血壓患者的首選藥物，已有的研究表明，AEC抑制劑
5、可在抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)降血壓的同時，增加骨骼肌對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取以降血糖，減少糖化血紅蛋白，從而抑制糖基化終末產(chǎn)物的形成，具有抗氧自由基和抗脂質過氧化的作用。不過，將血壓降到正常范圍比選擇降壓藥的類型更重要［3］。3激光光凝術糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS)是一項用激光治療一只眼而另一只眼未給予治療的臨床對照試驗。結果發(fā)現(xiàn)，激光治療可以在5年內使PDR患者的嚴重視力減退從35%下降至15%o雖然嚴重視力減退的危險性下降了至少20%,但也有很嚴重的副作用，例如外周和夜間視力減退、中央凹燒傷和發(fā)生DME的危險。早期
6、治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)專門研究激光治療對DME的作用，該治療可使嚴重視力減退的危險性下降60%,但治療后并不能改善視力，而且隨時間推移有使瘢痕擴大的潛在危險。也有報道脈絡膜新生血管的形成是病灶處激光治療的副作用。目前，對新型的閾值下激光光凝術的療效報道不一，其副作用較小而深受關注，但需要大量試驗予以驗證。如果激光光凝術失敗或玻璃體出血，則僅剩的唯一治療方法就是玻璃體切割術［3］o4糖尿病性視網(wǎng)膜病變的藥物治療4.1抑制新生血管形成的藥物蛋白激酶C(PKC)抑制劑。蛋白激酶C(proteinkinaseC,PKC)家族由一
7、組酶組成，二酯駄甘油(diacylglycerol,DAG)是此組酶的一種激活劑。PKC能夠介導細胞內部的信號轉導途徑，使目的蛋白磷酸化，從而發(fā)揮其生物學效應［4］。血糖升高時，細胞內DAG濃度大量增加，此時PKC受體(PKCR)在視網(wǎng)膜中處于高水平，PKCR活性增加后，可能通過引起組織缺氧，導致VEGF表達增加，進而引起血管內皮細胞增殖,導致新生血管形成，促使血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起DME［5］。4.2抗炎藥物阿司匹林屬非笛體類抗炎藥，其主要作用是消炎、止痛。有研究報道，高劑量阿司匹林通過抑制TNF-a表達，能夠減輕糖尿病鼠視網(wǎng)膜白細
8、胞黏附、BRB損害，并減少視網(wǎng)膜ICAM-1表達，并有抑制CDlla、CDllb和CD18表達的作用：6］oKern等［7］在動物實驗中發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以預防早期的視網(wǎng)膜病變，但還沒有大量的臨床研究能夠證明這
