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偏頭痛性眩暈和前庭陣發(fā)癥 的診斷和治療Diagnosisandtreatmentofmigrainousvertigoandvestibularparoxysmia長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科莊建華
1眩暈?？崎T診一年1783例疾病分布圖BPPV36%PPV25%MV12%MD7%VP3%RV3%不穩(wěn)4%暈厥1%
2偏頭痛性眩暈MigrainousVertigo(MV)MigraineassociatedVertigoMigraineassociatedVestibulopathyVestibularmigraine--ISH沒有對(duì)偏頭痛伴眩暈列出診斷標(biāo)準(zhǔn)--涉及眩暈的僅僅是基底型偏頭痛
3基底型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)至少有2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)2-4；至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽覺減退5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀
4基底型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)7）共濟(jì)失調(diào)8）意識(shí)水平下降9）同時(shí)性雙側(cè)感覺障礙至少有以下1項(xiàng);1)1種先兆癥狀持續(xù)>5分鐘和/或不同癥狀連續(xù)發(fā)生超過5分鐘2）每個(gè)癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；排除其他疾病
5基底型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他癥狀；眩暈時(shí)間有嚴(yán)格限定（5-60分鐘）一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)眩暈和頭痛；按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合標(biāo)準(zhǔn)----診斷基底型偏頭痛有先兆數(shù)目、眩暈與偏頭痛的發(fā)作有時(shí)間、空間的限制
6偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性眩暈人群中偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍363例在神經(jīng)耳科門診以眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛;此116例中，85%的眩暈沒有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。（35%）200例連續(xù)的頭暈患者中，38%被知診斷有偏頭痛，而在200例骨科患者中只為24%。72例單純眩暈者中，61%被診斷為偏頭痛；骨科對(duì)照患者中只為10%
7偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性偏頭痛患者中，28%-30%有頭暈史，25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。偏頭痛中頭暈和眩暈的發(fā)病率遠(yuǎn)高于緊張性頭痛。兒童良性發(fā)作性眩暈-----很多發(fā)展成偏頭痛（偏頭痛等位癥）
8偏頭痛與頭暈眩暈的相關(guān)性以上資料均提示偏頭痛與頭暈眩暈關(guān)系密切但是符合基底性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有10%另外的90%？？----導(dǎo)致提出〝Migtrainousvertigo〞標(biāo)準(zhǔn)
9偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等）2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ISH制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項(xiàng)偏頭痛癥狀；偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病
10偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV1、中度以上的其他癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項(xiàng)；1）有符合2004年ISH制定的偏頭痛發(fā)作史2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；4）偏頭痛藥物治療有效。3、排除其他疾病
11偏頭痛性眩暈的特征：發(fā)作史臨床表現(xiàn)自發(fā)反復(fù)性眩暈、頭暈發(fā)作（旋轉(zhuǎn)性較多）持續(xù)數(shù)秒、分鐘、小時(shí)，甚至數(shù)天伴隨有頭痛和其它偏頭痛癥狀（60-70%）可出現(xiàn)耳鳴、聽力下降（雙側(cè)、不加重）檢查結(jié)果發(fā)作期間：病理學(xué)自發(fā)或位置性眼震（70%）姿勢(shì)不平（90%）發(fā)作間歇期：中樞性眼動(dòng)體征比發(fā)作期輕（60%）前庭周圍性損害（10-20%）
12鑒別診斷MD單側(cè)，數(shù)年后可雙側(cè)波動(dòng)性加重前庭功能恢復(fù)不完全部分重疊
13治療（同偏頭痛）非那根25mgIm安定10mgIm曲坦類及其他止痛藥丙戊酸0.23/日心得安5mg3/日西比靈5mg1/晚阿米替林50mg1/晚
14一個(gè)被忽視的常見眩暈疾病DisablingpositionalvertigoNerveVascularCross-Compression(NVCC)VertibularParoxysmia(VP)Lancet1994;343;798
15常見的神經(jīng)-血管壓迫疾病TrigeminalneuralgiaHemifacialspasmGlossopharyngeapneuralgiaVestibularparoxysmia(前庭陣發(fā)癥被忽視了)
16前庭陣發(fā)癥發(fā)病機(jī)理類似三叉神經(jīng)痛神經(jīng)血管處形成異位突觸外部傳入增多致中樞過敏
17VP眩暈發(fā)作特點(diǎn)短暫（數(shù)秒-分鐘）反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）刻板（每次發(fā)作類似）常安靜時(shí)發(fā)作，也可由某些動(dòng)作誘發(fā);常伴耳鳴、聽力下降等癥狀；常有高血壓、糖尿病、高齡等動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)
18VP首發(fā)癥狀眩暈（60%）耳鳴（30%聽力下降（5%）面肌痙攣（5%）
19輔助檢查：MRISiemens公司：三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像（3Dconstructiveinterferenceinsteadystate,3D-CISS）GE公司：三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（3Dfastimagingemployingsteadystateacquisation,3D-FIESTA）
20該MRI序列的特點(diǎn)主要反映組織間T2/T1值的差異，脂肪和水的T2/T1值較大，呈明顯高信號(hào)；軟組織成分T2/T1值較小，如血管、神經(jīng)均為低信號(hào)，在腦脊液中對(duì)比良好。缺點(diǎn)是：軟組織間缺乏對(duì)比，故對(duì)于周圍無腦脊液的神經(jīng)不能顯示，也不能區(qū)分軟組織與骨。
21前庭神經(jīng)周圍段與中樞段的區(qū)別前庭神經(jīng)周圍段特點(diǎn)前庭神經(jīng)中樞段特點(diǎn)軸突平行排列無明顯平行排列結(jié)締組織豐富結(jié)締組織少髓鞘結(jié)構(gòu)排列好髓鞘結(jié)構(gòu)排列差神經(jīng)內(nèi)膜、束膜、缺乏內(nèi)膜、束膜、外外膜等結(jié)構(gòu)保護(hù)膜等結(jié)構(gòu)保護(hù)血供豐富缺乏血供--抗壓----不抗壓
22診斷標(biāo)準(zhǔn)1/持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；2）發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)；3）常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)；4）無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾?。?)抗癲癇藥物治療有效。
23補(bǔ)充診斷發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴發(fā)作史前庭/耳蝸功能下降
24VP診斷標(biāo)準(zhǔn)肯定VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1
25鑒別診斷Phobicposturalvertigo:PPV某種特定場(chǎng)合易發(fā)：廣場(chǎng)、超市等發(fā)作傾倒感方向不定（非刻板性）常合并焦慮癥狀電測(cè)聽、BAEP常正常解釋、抗焦慮藥有效
26鑒別診斷梅尼埃病1、≥2次發(fā)作，每次持續(xù)20分-24小時(shí)；2、耳鳴、耳飽脹感；3、電測(cè)聽：感音性聽力下降；4、排除其他疾病。（BAEP）73%S手術(shù)的VP患者曾被診斷為MD！
27鑒別診斷頸性眩暈（極少）轉(zhuǎn)頸壓迫血管，頭位不回復(fù)眩暈不緩解
28藥物治療卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁等藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時(shí)間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善病程<3年、單側(cè)效佳
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