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左股骨粗隆間骨折
1基本資料患者，陳本善，男，79歲，因“跌傷致左髖關(guān)節(jié)腫痛，活動不利5天”與于2002年9月11日17時50分由急診收住入院。測:T37.7℃，P84次/分，R20次/分BP162/93mmHg。查體：左下肢外旋短縮畸形，左髖關(guān)節(jié)局部腫脹，壓痛，縱叩痛陽性，髖關(guān)節(jié)活動功能受限，足趾活動、血循、淺感覺良好。X線示：左股骨粗隆骨折，肺部CT提示：兩肺慢性支氣管炎，胸腔積液，心臟B超提示：少量心包積液。既往有消化道出血病史。
2患者入院后給予左下肢皮牽引。完善各項常規(guī)檢查。
3概念系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為1．5∶1，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。
4解剖
5病因：骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性。老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒造成骨折。
6分型：1、順粗隆間骨折Ⅰ型骨折線沿粗隆間延伸從大粗隆到小粗隆，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折。Ⅱ型骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)壓陷，骨折輕度移位，呈內(nèi)翻變形，仍屬穩(wěn)定性骨折。Ⅲ型骨折線至小粗隆上緣，小粗隆呈蝶形骨塊，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重疊移位，呈髖內(nèi)翻畸形，骨折不穩(wěn)定。Ⅳ型骨折線從打粗隆至小粗隆上緣，大小粗隆各成為單獨骨折塊，呈粉碎性骨折，骨折極不穩(wěn)定。
72、逆粗隆間骨折骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方行走，到達(dá)小粗隆上方。骨折線呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能成為游離骨折。骨折近端因外展肌與外旋肌群的作用，呈外展外旋位，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌的牽引而向內(nèi)。3、粗隆下骨折骨折線通過大小粗隆的下方，成為橫形、斜形或鋸齒形骨折，也可能輕度粉碎。4、波及股骨干的粗隆間骨折骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分。是由內(nèi)翻應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)暴力所引起，青壯年多見。骨折線為螺旋形或長斜形，骨折片為長三角形波及股骨干近端內(nèi)側(cè)連同小粗隆，有時骨折線延伸至股骨干中段，斷端重疊移位。
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9臨床表現(xiàn)1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。
10診斷依據(jù)1.有外傷史。2.根據(jù)臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷。3.X線攝片可見骨折。
11皮牽引的護(hù)理：1．皮牽引前清潔患肢，向患者或家屬解釋皮牽引的目的和注意事項，消除患者顧慮，取得患者配合。2．遵醫(yī)囑規(guī)范實施皮牽引。①將皮牽引套按要求固定于患者，在易受壓部位墊棉墊加以保護(hù)，用牽引繩連接砝碼于皮牽引套；②牽引重量一般不超過5kg，過重易損傷皮膚或引起水皰，影響繼續(xù)牽引治療。3．維持有效牽引。①每班檢查牽引裝置是否穩(wěn)定，若有松脫隨時調(diào)整；②維持牽引體位，不隨意增減牽引重量；③每班測量傷肢長度，及時調(diào)整牽引重量和體位，防止過度牽引。4．仔細(xì)觀察牽引力直接與皮膚著力點處皮膚有無感染及患肢末梢血液循環(huán)、活動、感覺等情況，冬季注意牽引肢體保暖。若發(fā)現(xiàn)局部感染、疼痛、麻木等異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。5．保持牽引皮膚完整性。保持患肢清潔，定時按摩骨隆突部位。6．保持患肢功能位并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止發(fā)生并發(fā)癥。
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13如何觀察指肢端血液循環(huán)觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈情況、指(趾)活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。、檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動活動指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。
14術(shù)后功能鍛煉初期：術(shù)后1~2周，以患肢肌肉舒縮活動為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。1、術(shù)后6小時后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動的足趾屈伸運動。2、術(shù)后1~2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的趾屈、背伸運動及踝關(guān)節(jié)的踝泵運動，每日2~3次，每次20~30min，指導(dǎo)患肢股四頭肌等長舒縮運動，每日2~3次，每次20~30min。3、術(shù)后第3~5天可抬高上身20~30度，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動運動。同時可進(jìn)行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。中期：術(shù)后2周~4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過90度。并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強度。后期：5~12周，對癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)。6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可確定。
15出院指導(dǎo)：1、下床活動時，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。2、骨折愈合不牢固時，應(yīng)始終保持患肢外展位，忌內(nèi)收。3、繼續(xù)加強患肢的被動功能鍛煉，患肢按摩、活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動角度不宜超過90度。4、定期復(fù)查：術(shù)后2周拆線，1月后復(fù)查，遵醫(yī)囑扶拐下地，患肢不負(fù)重。2~3個月復(fù)查，X線攝片示骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。
16病人出現(xiàn)哦嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進(jìn)消化道大出血急救流程1.平臥位，頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定情緒。2.禁食。3.建立兩條以上大靜脈通路，配血，補充血容量。4.吸氧、保暖、備吸引器5.心電監(jiān)護(hù)備三腔二囊管，配合插管內(nèi)鏡下止血藥物止血外科手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備病情觀察1.神志2.生命體征3.皮膚粘膜色澤4.腸鳴音5.腹部體征6.嘔血黑便情況7.24h出入量
